【医患沟通来回信0150】狼疮患者长期不能消失的蛋白尿

尊敬的刘教授：您好！

久闻您的大名，您的医术与医德及对患者细致入微的大爱，令我深深感动和敬佩！

很早就想给您写信，可是怕打扰您宝贵时间，一直未敢付诸行动，可是看到您一次次使病危的患者转危为安的事迹，我终于鼓足了勇气写这封信，恳请您原谅我的冒昧！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我是一名系统性红斑狼疮患者，2006年出现胸闷，在当地医院查左侧胸腔积液，考虑结核性胸膜炎，予抗结核治疗，效果不佳，便发现白细胞减少，2007年到南京鼓楼医院风湿免疫科查ANA、dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体均阳性，还有腮腺造影检查诊断为干燥综合征，给予强的松、羟氯喹、胸腺肽等治疗，好转出院，出院后未坚持治疗，2009年7月，出现，胸闷气喘，并出现双下肢水肿，肉眼血尿，血常规，白细胞1.5，HB68g/L，白蛋白23.2g/L，肾小球滤过率，左肾16.44ml/min，右肾25.83ml/min，轻中度肺动脉高压（42mmHG)，诊断为系统性红斑狼疮、干燥综合征，给予美卓乐、羟氯喹治疗，先后用环磷酰胺、来氟米特等免疫抑制剂后，很快出现白细胞下降，无法耐受相关副作用，改服环孢素治疗，病情稳定出院。后检查环孢素浓度偏高自行停用环孢素。

2015年9月查抗Sm抗体、URNP、Jo1、Scl、CENP和dsDNA均阴性，SSA、SSB、KHKT、1：320均阳性，ANA 细颗粒型，白蛋白38.1，肌酐60.9，尿素2.70，C3 0.79，血沉19，小便尿蛋白2+。

2016年4月21号，查血沉11，白蛋白40.9，BUN4.60，Cr69.9，UA383，WBC3.8，小便尿蛋白1+，24h-UPro 1.07，

2016年9月27号，查血沉15，白蛋白36.2，球蛋白24.9,白球比1.5，总胆红素9.47，直接胆红素1.72，Bun4.77，Cr68.4，UA439.3，WBC3.1，小便尿蛋白2+，24h-UPro 0.94，

2016年12月26号，查血沉13，白蛋白39.5，球蛋白30,白球比1.3，总胆红素10.89，直接胆红素2.14，Bun4.34，Cr62.4，UA443.5，C3 0.73，C4 0.24，WBC4.3，小便尿蛋白2+

由于很多种免疫制剂都能导致我白细胞急速下降，所以不敢轻易用药，至今还是只用了美卓乐、羟氯喹。 现在的用药每天2粒美卓乐和2粒羟氯喹。蛋白尿一直未消除，晨起上眼睑有浮肿。

以上是我的狼疮肾炎的病史及现在的用药，不知能否请主任在百忙中给予指导？不胜感激！

杨女士2016-12-29

回复

杨女士：

您好！谢谢您对我的信任！

从您的来信得知，您已经患系统性红斑狼疮10年了！可以称得上是老“狼”友啦！我相信这十年您一定看过很多医院，对狼疮也有一定的认识吧！关于狼疮是什么，我想也不用我做过多的解释了。在您多次的住院过程中，您的管床医生一定很详细的跟您讲解过吧！所以，今天但就您目前的情况给予解答。

狼疮根据病情轻重可分为轻、重及危重三种类型。一般仅累及皮肤黏膜、关节等，我们定位为轻度；如果出现了一种或以上内脏受累，如心脏、肾脏、肺脏、肝脏、神经系统等，就定位为重度；如果出现了危及生命的情况，如重度肺动脉高压、狼疮肺出血、严重的血小板减少等，就定位为危重型。临床上会根据病情的轻重选择不同的治疗方案。如果只是轻型，可以只用羟氯喹，根据情况选择或不选择激素；如果是重型，则需要使用足量激素，即1mg/kg.d进行治疗，并同时加用免疫抑制剂，按照诱导缓解和维持期分阶段进行治疗；如果是危及生命的，则会选择大剂量激素冲击，一般会用80-1000mg进行冲击治疗3-7天，然后激素减为1mg/kg.d并配合环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂进行诱导期和维持期治疗。必要时可给与丙种球蛋白，甚至抗CD20单抗进行治疗，以期尽快达到病情稳定。

从您目前的状况来看，您有持续的蛋白尿(++)，白细胞减少。也就是说您有肾脏受累。无论您有没有肺部情况、心脏情况（您有胸闷），您都应该是重型，所以应按照重型来治疗。但是，关于狼疮肾炎的治疗，目前有更为精确的方案，那就是根据病理类型进行治疗。您患狼疮的这十年里从未进行过肾活检，所以病理类型不明确。目前狼疮肾炎可以分为I型（正常或轻微病变型）、II型（系膜病变型）、III型（局灶增殖型）、IV型（弥漫增殖型）、V型（膜性病变型）和VI型（肾小球硬化型）共六型。2012年美国风湿病协会狼疮肾炎的治疗建议为：Ⅰ型或Ⅱ型肾功能损害患者不建议接受免疫抑制治疗，Ⅲ型或肾病理学改变更严重者进行积极治疗，应接受羟氯喹(尤其适合于皮肤盘形红斑、蝶形红斑、粘膜溃疡和脱发、关节痛和关节炎、主观性中枢神经系统表现、浆膜炎、血液系统（轻度贫血和白细胞减少）、光过敏等)，血压升高者同时加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，血压控制在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白>100mg/L应使用他汀类药物。III/IV型分为诱导缓解和维持缓解两个阶段进行治疗。在诱导缓解期，给予霉酚酸酯(2-3g/d)和/或环磷酰胺±甲强龙在冲击3天随后激素0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持，至少六个月；维持期予霉酚酸酯(1-2g/d)或硫唑嘌呤(<2mg>3g/24h)的V型狼疮性肾炎，诱导期给予霉酚酸酯(2-3g/d，6个月)和激素0.5mg/kg/d，6个月后渐减至安全有效剂量维持，有效霉酚酸酯或硫唑嘌呤维持，无效者用环磷酰胺+甲强龙治疗，伴增殖性病变的Ⅴ型狼疮肾炎患者的治疗方案同Ⅲ型或Ⅳ型。对于VI型（硬化型），活动指标不显著时，以小剂量激素维持即可。2015美国风湿病年会上，提出一些新的联合治疗方案，如利妥昔单抗联合吗替麦考酚酯及最小剂量激素、他克莫司联合低剂量吗替麦考酚酯和激素可能成为难治性狼疮性肾炎的新选择。

对于某些经激素及免疫抑制剂治疗不能缓解的患者，就需要寻求新的治疗狼疮肾炎更有效、针对性更强、毒副作用更小的药物。而生物制剂也因此应运而生。目前生物制剂治疗狼疮肾炎的报道越来越多，并取得了较好的临床疗效。新型生物制剂与传统治疗药物相比，起效快，能针对狼疮肾炎发病机制进行靶向治疗，主要作用机制是调控B淋巴细胞和T淋巴细胞的活化、T淋巴细胞和B淋巴细胞的相互作用及相关细胞因子的产生。常见的生物制剂包括针对B淋巴细胞的治疗药物：抗CD20单克隆抗体、抗CD22单克隆抗体；抗B淋巴细胞刺激因子：贝利木单抗、Blisibimod和Tabalumab、阿塞西普；针对T淋巴细胞和T、B细胞协同刺激作用的治疗药物：阿巴西普、 rigerimod、阿贝莫司钠；针对细胞因子和补体的生物制剂：Sirukumab、 依库珠单抗；肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂(TWEAK)；还有一些应用于LN治疗的生物制剂正处于研究阶段，如重组人DNA酶、蛋白酶抑制剂、干扰素受体拮抗剂、抗CD40L单克隆抗体、抗CD80/CD86单克隆抗体、共刺激因子阻断剂等，其疗效仍需进一步验证。

您患病十余年，蛋白尿一种控制不佳，一方面与没有加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂有关，另外，建议行肾脏活检，明确病理类型再给予治疗。

关于您的白细胞减少的问题，认为好事应该首先弄清是因为狼疮活动还是确实是药物引起的，在做下一步处理。另外，建议您复查肺部CT，看是否有肺纤维化，再次评估肺动脉压。

最后，希望您能进一步完善相关检查，对病情做一个系统评估，在进行更有针对性的治疗，以便早日恢复健康！

熊丽桂（952341933@qq.com） 刘湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2016-12-30