徐景藩教授论治慢性萎缩性胃炎的经验介绍

       虽说是专业文章，对病人应该会有些帮助，特别是心理调摄、保养方面的内容。当然，真正的治疗还要请医生进行辨证论治、处方用药。

       慢性萎缩性胃炎（CAG）属中医 “胃脘痛”、“胃痞”、“痞满”、”泛酸”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴。全国首届国医大师徐景藩教授，数十年来致力于脾胃病证治研究，对CAG的治疗积累了丰富经验。兹就其三型论治经验，简介如下，供参考。

1 三型论治，执简驭繁

       中医对慢性萎缩性胃炎的分型论治，目前一般参考中华中医药学会脾胃病分会2009年制定的“中医诊疗共识意见”，但其分型论治，证型较多，甚为复杂，临床不易掌握。徐老认为CAG的主要证型有三，即中虚气滞证、肝胃不和证及胃阴不足证。这三个证型与患者的体质状况密切相关，在CAG的治疗过程中可以一直存在，不易改变，所以，即使在疾病的稳定期，也应按此辨证服药，可望取得逆转之疗效。

（1）中虚(脾胃气虚)气滞证

       临床以胃脘痞胀不适，嘈杂，甚则隐痛，均于空腹时占多，如夜间、黎明、进食之前，舌质偏淡为主要表现。自拟调中理气汤治之，常用炒党参（或太子参）10～15g，炒白术10g，黄芪10～20g，炒山药10～20g，云茯苓15～20g，炙鸡金10g，三棱10g，当归10g，炙甘草3～5g，炒陈皮5～10g，煨木香10g，红枣5枚等。如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证，酌加干姜、桂枝 (或肉桂)、草豆蔻等温脾暖胃；兼腹部坠胀，小溲频而色清，便后脱肛等脾气下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。

（2）肝胃不和证

       临床以胃脘痞胀(或兼隐痛)及胁或及背，食后尤甚，嗳气多，舌质淡红，苔薄白，或见舌有紫点为主要表现。自拟疏肝和胃汤治之，常用炙柴胡5～10g（或苏梗10g），炒白芍10～20g，炒枳壳10g，佛手片10g，橘皮络各6g，制香附10g，广郁金10g，茜草10g，红花6g，炙鸡金5～10g，甘草3～5g等。如胃气上逆，嗳逆泛恶，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆；若兼咽中不适、胸膺隐痛，可配加木蝴蝶、八月札；情志不畅显著，加合欢花、香附；脘痛、胁痛较著，加延胡索、川楝子；气滞久而化热，胃脘有灼热感、嘈热、口干、泛酸，舌质微红者，可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热。

（3）胃阴不足证

       临床以舌质红，口干，饮食少，脉小数，胃脘痞胀不适，甚者可兼有嘈热之感为特征。自拟养胃理气汤治之，常用北沙参10g，麦冬10g，石斛(金石斛、川石斛或枫石斛)10g，川百合20g，玉竹10g，炙乌梅10g，生地10g，山药15g，绿萼梅6g，佛手片10g，佛手花6g，木蝴蝶5g，紫丹参10～15g，青木香10g，丹皮10g等。脘痛较著者，酌加绿萼梅、佛手片、青木香等；阴虚郁热较著者，酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等；大便干结者，酌加瓜蒌、麻子仁等。

       在以上方药中均可结合辨病，胃粘膜腺体萎缩、肠化、异型增生等，可参用石见穿、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、八月札、薏苡仁、蚤休等等，一般选其2种，必要时3种。

2 把握兼证，灵活变通

       CAG病程迁延，反复不愈，由于饮食、情绪、气候、季节等因素的影响，容易兼夹湿阻、食滞、寒邪、郁热、瘀血等。徐老认为，胃寒多见于中虚证，郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证。食滞在患者的病程中一般短时出现，经治疗并注意饮食后，症状即可缓解。惟有血瘀证和湿阻证二者，既可见于各主要证型患者，而且持续存在的时间也长，因此，这二者是主要的兼证。

（1）湿阻

       症见胃脘痞胀，甚则隐痛，食欲不振，口粘或甜，不欲饮食，身体困倦。舌苔白腻，脉细、濡。治法兼以芳香化湿。常用药如藿香5～10g，佩兰10g，炒陈皮5～10g，配入处方中。如白苔厚腻，胸闷，腹胀，加苦温化湿如炒苍术10g，厚朴10g等。胸痹脘痞不畅，加砂仁2～3g，蔻仁2～3g，炒薤白5～10g。口渗清涎，可加益智仁；脘胀便溏，配加炒白术、茯苓、炒薏仁、焦建曲等；舌苔白滑不易化，不欲饮水者，短期加入草豆蔻，舌苔腻色已化，湿浊渐祛，即撤去化湿药；胃阴不足而夹湿，舌红苔腻，病机矛盾较著，宜加芦根、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等，酌用藿香、厚朴。若患者舌苔厚腻，久治不化，此类证候，预后堪虑，应随证细心辨证调治，并及时复查胃镜，慎防癌变。

（2）血瘀

       症见胃脘痛经久时发，隐痛、刺痛，痛位固定，舌质紫色（点状或成片）、舌下膜络明显紫色，或有黑粪史。治法兼以化瘀通络。常用药如当归10g，赤芍10g，五灵脂10g，延胡索10g，另吞服参三七粉1～2g。并可据证选配莪术、蒲黄、九香虫等，酌加香附、枳壳等行气药物，旨在气行则血畅。凡中虚气滞证而兼血瘀证者，参用健脾益气方药。若原属胃阴不足证，兼见血瘀征象，为防其里热损络，可加丹皮、制大黄、地榆等。此外，徐老强调，若患者舌质紫暗，舌苔苍老厚腻，更应重视胃镜的复查。

（3）胃寒

       多见于中虚气滞证的病程中，症见胃中冷痛，痛势较重，喜热喜暖明显，舌薄白。治兼温中暖胃。常用药如高良姜5～10g，香附10g，白檀香5～10g，桂枝3～6g（或肉桂2～3g，后下），吴茱萸l～3g。如值气候骤冷，头痛、畏寒，兼外寒者，可酌加紫苏叶或苏梗、生姜、白芷、防风等；如兼胸痹气窒，或泛涎水，酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等；脘痛甚者酌加甘松、荜茇、沉香等。

（4）郁热

       多见于肝胃不和及胃阴不足的病程中。一般可见如胃脘痛具有烧灼感，嘈热，口干，或口臭、口疮，牙龈肿痛，进食热的饮食则胃中烧灼感更明显，大便干或秘结。兼有脘痛及胁，嗳气频多，性躁善郁，脉弦小数者，属肝胃不和，气滞化热(火)。舌质红，食少形瘦，胃阴不足者，多由阴虚生热。气滞久而化热，可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热；阴虚郁热较著者，酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等。

       胃中郁热的患者，虽具有上述症状，但是胃脘部一般都喜温暖而怕寒冷，临床几乎没有一个病人在冬寒时令，喜欢解上衣使胃部吹冷风而觉舒服的。此乃由于中宫胃腑需要一定的温度，才能腐熟水谷，脘部体表温度降低，有碍腐熟功能。因此，有时易被误诊为“胃寒证”，临证之际，尤当慎重。

（5）食滞

       病程中因饮食不当，食滞中宫，使胃痛、痞胀等症发作或加重，食欲不振，甚则不欲食，舌有腻苔或薄腻苔。胃中食滞兼寒者舌苔白腻，食滞兼热者舌苔黄腻。大便不畅或秘结。治法以消食和胃。常用药如神曲、山楂、麦芽、鸡内金、陈皮等。脘腹胀痛明显者，加莱菔子、槟榔、枳实等，大便不通，酌加芒硝、生大黄，但这些均只可短时用之，免伤脾胃；食滞夹湿者，加制川朴、法半夏等；兼胃热者加黄连、黄芩等；瓜果所伤，加肉桂、丁香或七香饼（《临证指南医案》方：丁香、香附、甘松、砂仁、广皮、莪术、益智仁）等；伤于酒者，酌加葛花、枳椇子、砂仁、蔻仁等；因食油脂食品或乳制品过多者，重用山楂；甜味食品所伤，加佩兰、干姜、茯苓等；心下痞胀疼痛，按之不适，还可用皮硝（或芒硝）30g，布包敷腹（脐或脘痛处）。在此期间，原属中虚气滞者，不可再用参芪等滞气之品。

3 腹部切诊，有助辨证

       本病主症为胃脘部疼痛或痞胀，故腹部切诊甚为重要，对确定其病位、病机性质和证候非常有帮助。据徐老经验，腹部切诊对辨证可供参考，主要有：①上脘（或至鸠尾）压痛，以气滞为主，大多数属于实证为主。中脘附近压痛，有虚有实。下脘压痛固定局限，每以血瘀为多。②胃中有食滞，上中下脘均可有压痛。③中脘与右梁门压痛，以中虚气滞占多。④自诉胃痛，按上腹无明显痛点者，以肝胃不和为多，病情一般较轻浅。按诊时均诉不适，有胀满之感而无压痛者，以湿阻气滞为多。⑤胃脘各部轻度压痛，在右胁下亦有压痛，以气滞而与肝（胆）有关，肝（胆）胃同病。胃脘无压痛，惟有右胁下、不容等部有压痛，病位主要在肝（胆）。⑥以两手中指在两侧梁门、天枢外侧交互用力按击腹部，随按随起，侧耳闻得内有辘辘声响者，常为胃中有痰饮，严重者应考虑幽门有血瘀停阻（如应考虑有无癌变可能）。

4 重视调摄，心理疏导

       部分患者为体检发现CAG伴肠化或异型增生，临床症状不著，年龄偏大，舌上无腻苔，确属无证可辨者，考虑其病机可能由于中焦脾胃气血不调，阳气不振，气血有不同程度瘀滞。总以气虚与血瘀是导致胃粘膜病损的主要病理因素，可以参照上述第一类主证——中虚气滞证的治法方药，也可运用如下“便方”调治。①黄芪10g，当归10g，丹参10g，石见穿15g(或仙鹤草15g)，橘皮6g，红枣5个。煎服代茶，每日1剂，2次分服。②黄芪口服液10ml，每日2～3次，餐前1～2小时服。并以石见穿(或仙鹤草)15g，纱布袋装，开水闷泡代茶饮服，每日1剂。

       另外，平时要注意改变不良的生活方式，根据四时季节寒温变化，适时增减衣服，尤其要重视胃脘部的保暖。饮食方面，勿太烫以免灼伤胃、咽粘膜，勿太冷以免寒凝气滞，宜进食易于消化的食品，进食宜慢，勿食辛辣、香料(辛温的调料)，勿饮白酒，少油脂肥腻，勿过甜、过咸。

       此外，目前临床上有许多医生，一遇CAG，即告知患者有癌变可能，常常使得患者心中恐惧，甚则夜不能寐，其实，现代研究证实，紧张的情绪比CAG本身危害更大，更易患肿瘤。因此，医者切忌“草木皆兵”，而应耐心与患者说明、解释，切勿让病者日夜“恐癌”，控制并防止情志因素对疾病的不良作用。即使是大肠型上皮化生，中度异型增生，也应一面治疗，一面根据病人具体症情、体质，及时复查观察，宽慰病人，嘱其注意按时服药，调节生活起居。近年来，通过中医中药治疗而使病理检验改善或显著改善者不在少数，医者应树立信心，勤思考，勤学习，勤实践，认真研究，努力提高治效。再次，CAG毕竟是临床难治性疾病，肠化、异型增生属癌前病变，因此，治疗过程中，仍当密切观察病情，及时复查胃镜，以早期发现癌变之可能。