【医患沟通来回信0113封】—— 年纪轻轻，尿酸增高

子琳老师：

您好！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

非常感谢您的盛情！我的孩子今年8月份查体发现血尿酸高，到现在接近5个月的时间，通过治疗，病情有所缓解，但指标出现反复。说实话，心里很焦急，迫切希望得到您的帮助，先谢谢您了！

我的儿子叫刘某某，出生于2000年，今年16岁，身高4500px，现体重158斤（期间体重变化不明显），血压正常，原身体无恙，一直未查体，家族无尿酸高的情况，平时喜欢运动，活动后有双髋关节轻度疼痛，2013-2014年身高快速增长约10公分，平时喜食火锅、烧烤等肉类及海鲜，现为高一学生，病情及治疗过程介绍如下：

 2015年8月1日，因孩子入学需要体检，查尿酸522 umol/L，听从医嘱多喝水，控制饮食，但饮食控制不是很好，喝水比以前增多，但达不到足够量。说实话，当时并未引起足够的重视，对这个病也缺乏足够了解。9月3日开学前一天，查血尿酸528umol/L,当时就觉得肯定是平时饮食未控制好的原因，之后在学校住宿，一直嘱咐多喝水，少吃肉食，我觉得孩子挺不容易的，一直很配合，但10月6日查尿酸533umol/L。我觉得不对劲了，为什么控制饮食，尿酸一直不降？肯定身体别处有问题。

     2015年10月7日一早，我们就去了潍坊人民医院挂风湿免疫科门诊，挂了朱主任的号，验血验尿，结果显示1,25-羟-维生素D降低，为20.4ng/ml(正常30-100)，B27阴性，血沉、C-反应蛋白、尿β2-微球蛋白、尿微量白蛋白、免疫球蛋白和补体C3正常，而C4偏低，抗O偏高，说孩子肾阳肾气都不太好，特别是这个年龄段的孩子很少有，肾脏排泄不行，内分泌功能不好，毒素易存在，诊断高尿酸血症和链球菌感染（我听着心里那个难受，意识到问题的严重性），医生要求按医嘱服药，应用骨化三醇，非布司他、青霉素V钾片和知柏地黄丸治疗，多喝水，控制饮食，建议服药4周后到当地医院测尿酸，如果降到360umol/L以下，非布司他也不要停，最好改为隔日服，连续服药最少3个月后再复查。

10月7日-11月7日，这一个月可谓紧张、忐忑不安，我们在校外租了房子让孩子回家，严格控制饮食，清淡为主，杜绝肉类、海鲜及一切含嘌呤高的食物，按医嘱服药，多饮水，多食水果。11月7日查验血尿指标，血尿酸降至236umol/L，肝肾功能和血脂正常，尿PH 6.5，尿比重 1.020，超声双肾和膀胱未见明显异常，小窃喜。

 11月7日以后按潍坊人民医院医生建议，非布司他减半服用，知柏地黄丸和罗盖全继续服用。饮食适当放开，期间少量食用肉类，海鲜未食用。12月5日寿光人民医院查血尿酸升至343umol/L,肾脏功能和血脂正常，尿PH为6.0，尿比重为1.030，很纠结。

12月份严格按医嘱服药（非布司他我是按半片一日服的，因尿PH值6.0偏低，医生建议服用小苏打（未严格按剂量吃），寿光医生建议关注“中国风湿病公众论坛”，跟刘湘源教授学了不少东西，水果也尽量少吃果糖高的，早晨空腹蜂蜜水（蜂蜜果糖高）也改成白开水了，还是督促在校勤喝水，我把有关高尿酸血症的知识下载给儿子看，让他自己注意节制。饮食上还是不敢放大了，平时隔三差五炒菜少放点肉，但蔬菜类不太限制，海鲜未动。

以上是这接近5个月的治疗经历，我现在有时真不知道怎么做饭了，孩子有时实在馋的不得了，说妈吃顿火锅吧，吃点羊肉吧，哎，我都不知道怎麽办了，只有一次一次的敷衍。11月中旬山东省立医院孙主任来寿光诊疗，我找他看了病历，并介绍饮食情况，他说我这样不行，孩子长身体的时候，限食得有个度，要不然走向极端化不好，但我不知如何把握这个度。

针对以上情况，我有两个问题需要咨询：孩子真正的病因还需要做什么检查确定？我想能做的在当地都做一下。以后治疗有什么好的建议？

                  非常感谢您能在百忙之中帮助我！

山东寿光市  张女士

2015-12-15

回复

  张女士：

您好! 您的这封来信由自由医学撰稿人子琳转发给我们，希望我们能详细给予回复。鉴于您为您的爱子患上当前流行的“富贵病”——高尿酸血症而一筹莫展，加上我国痛风和高尿酸血症发病人群越来越年轻化，的确有必要专门写出稿子进行科普宣传了。

您的儿子刚16岁，就出现了血尿酸增高，虽然并无典型的关节红肿热痛（平时仅在运动后有轻度双髋痛，不是痛风发作），但已属于高尿酸血症人群，是未来痛风发作的高危患者。您最想了解的是：父母双方及家族均没有类似患者，为何孩子就得病？真正的病因是什么？还需要做什么检查确定？

通过我们的临床观察发现，我国的痛风和高尿酸血症患者越来越多，且越来越年轻化，这与国人的膳食结构有很大的关系。当然，发病年龄越早，遗传因素参与发病所占比重可能就越大。虽然您和您爱人没有高尿酸血症和痛风，但不代表没有携带遗传基因，也许是隐性基因，也许是年轻时的生活比较清淡，故没有出现痛风和高尿酸血症。而您的孩子不同，在父母精子和卵子结合下，遗传基因就显露出来了，加上他平时喜食火锅、烧烤等肉类及海鲜，内因加外因，就出现了高尿酸血症，如果以后仍不注意，大量尿酸沉积在关节和肾脏等，出现临床表现，就是真正的痛风了。

为了解您孩子是否有遗传因素参与发病，可进行基因检测，看看有无基因突变（我们这里可以做）。参与发病的基因有3类：（1）使血尿酸排泄减少的基因；（2）使血尿酸生成增多的基因；（3）使血尿酸容易沉积在关节中导致发病的基因。

在第一类基因中，有三个基因研究比较多：（1）ABCG2（三磷酸腺苷结合转运蛋白G超家族）基因突变：该基因编码的酶是协助血尿酸从肾脏排泄，一旦发生了突变，血尿酸从肾排泄能力下降，导致血尿酸增高；（2）SLC2A9(编码蛋白葡萄糖转运蛋白9)基因突变：主要表达于胎盘和肾脏近曲小管，如果该基因发生突变，使编码的酶活性降低，也导致血尿酸排泄能力降低。该基因的突变更易发痛风。（3）SLC22A12：这个基因编码的蛋白与前两个基因类似，也是在尿酸从肾脏排泄过程中起到重要作用。

在第二类基因中，主要研究的有两个基因：（1）RGPRT（次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）基因突变：该基因突变导致尿酸体内被重新利用过程中的关键酶活性下降，尿酸不能被利用，导致血尿酸的增高。（2）MTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）突变：MTHFR的作用是代谢并清除同型半胱氨酸。同型半胱氨酸是一种有毒的氨基酸，损害内皮的细胞壁。当叶酸，B6和／或B12缺乏的情况下，同型半胱氨酸的含量就会增加。当MTHFR C677T基因突变为TT（纯合子突变）时，导致叶酸生成不足，同型半胱氨酸含量相应增加，引起血管内皮损伤，静脉血栓形成，易引发心脑血管疾病，并引起血尿酸异常增高。

当然，单纯有基因突变问题，没有后天的高嘌呤饮食也不太可能发病，内因只有通过外因才能产生作用的。现在多数的中国老百姓生活水平较高，每日进食大量的海鲜和内脏等荤食，进入体内的嘌呤代谢为尿酸后，不能及时排出，导致发病。您儿子恰恰很喜欢吃这些食物，这些食物为啥那么诱人？恰恰因为食物中嘌呤含量越高者，味道就越鲜美。自然控制孩子不过多进食这些美味的食物是非常重要的，这里强调的是不要过度食用，因孩子在长身体时期，每日让他仅吃蔬菜也是不可以的。至少可以放开的荤食是鸡蛋和牛奶，蛋白质丰富，嘌呤含量低，其他肉食类食物可以通过用水焯一下，让嘌呤溶于水，以减少嘌呤摄入，同时多喝水（碱性矿泉水），增加尿中尿酸排泄。另外，一定注意控制体重，加强适度运动，不要让孩子成为“胖墩”。

在学术届，对于没有痛风发作，仅停留在高尿酸血症期的小孩是否需使用降尿酸药治疗存在一些争论。我个人认为，如果患儿没有高血糖、高血脂等心脑血管疾病，仅有尿酸增高，且不超过420umol/L，可以先通过饮食控制观察3-6个月，毕竟饮食控制能降60-120uoml/L的尿酸，如果仍不行，最好同时做24小时尿尿酸定量和血尿酸，推算尿酸排泄情况，看看属于尿酸排泄不良还是合成过多还是两者兼有，选择不同的降尿酸药。

最后，祝您孩子早日康复！

刘湘源(liu-xiangyuan@263.net)    2016-1-4