畅快呼吸——恶性中心气道狭窄支气管镜介入治疗

       恶性中心气道狭窄是指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管因原发或转移的恶性肿瘤引起的气道狭窄，可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难或窒息死亡。
一、病因
（一）气管原发恶性肿瘤

原发性气道肿瘤依次为鳞癌、腺样囊性癌、类癌、黏液表皮样癌及腺癌。

（二）转移性恶性肿瘤

转移性肿瘤可来自全身各处，一是气道远端病灶累及近端或食管、纵隔、甲状腺、胸腺等肿瘤累及气管或压迫气管。最易转移至中心气道的肿瘤包括上呼吸道肿瘤、消化道肿瘤、乳腺癌、肾细胞癌、转移性黑色素瘤以及淋巴瘤等。

二、分类和分级
（一）分类

（二）分级

三、治疗策略
1、介入技术

热消融(激光、电刀、氩气刀等)；

冷消融(冻融或冻切)；

机械性切除(硬质镜铲除术)；

气道扩张(支架置入或硬质镜扩张)技术。

2、手术时机

急诊：气管、隆突、主支气管严重狭窄，危及生命。

择期：轻中度狭窄，不会在短期内危及生命。

3、麻醉与通气

全麻指征：

①气管、隆突、左右主支气管严重狭窄、一侧支气管狭窄而对侧肺脏切除或肺功能明显障碍或肺不张等严重呼吸困难的患者；

②患者全身一般隋况差，心肺功能不全，手术风险大；

③气道内出血或病变血供丰富，治疗中可能出现大出血的患者；

④病变大、需要长时间手术、局麻下患者难以耐受或不能完成手术者；

⑤患者心里恐慌不能接受局麻手术者。

高频通气或者封闭半封闭麻醉剂、呼吸机通气。

4、分次原则

一次处理：小病变，或带蒂的大病变。

分次处理：病变较大，与周围组织分界不清，出血量较大。此时应该从表及里分层处理，待坏死组织脱落，再进行后续治疗。

5、软硬镜单用或结合

硬镜：病变大、随时可能大咯血或窒息、需要硅酮支架置入、气管病变、气道异物、金属支架断裂等。

软硬结合：气道远端和角落的病变，可采取软、硬质支气管镜相结合，让软镜通过硬质镜通道进行操作。

6、治疗原则

①对于累及气道的单纯性腔内型肿瘤，内镜下采用热、冷消融术清除或用硬质镜尖端直接切除即可；

②如果为混合性狭窄，内镜下可应用冷热消融术清除部分管腔内病灶，然后置入支架，最好用金属支架，如果支架扩张效果不好，可用球囊扩张支架；

③如果为单纯性外压性狭窄，可直接置入支架，如重度狭窄可行支气管镜下球囊扩张术，术后再置人支架；

④如果外压性狭窄伴气管壁侵犯，可置入带膜支架，不仅可阻止肿瘤再生，而且可对抗肿块的压迫效应。

四、恶性中央气道狭窄治疗的意义
很多人认为，这些恶性肿瘤的患者，已经发展到中央气道狭窄了，真的有救治的必要吗？很多患者和医生都认为，不要再“折腾”患者了，让他就这样离开吧。可是无数的实践和经验告诉我们，真的有必要治疗，因为可以延长生存率！！！