深部浸润型子宫内膜异位症的药物治疗

子宫内膜异位症指子宫内膜的腺体和间质出现在子宫外，盆腔内外都可分布。其病变可以是浅表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直肠阴道间隙和/或肠管的子宫内膜异位病变是深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一种表现形式。这些种植灶的侵袭会引起严重疼痛、肠道功能障碍和加大治疗难度。对于深部浸润型子宫内膜异位症，应该如何治疗呢？下面我们将简单介绍深部浸润型子宫内膜异位症的药物治疗。

药物治疗的选择包括雌-孕激素或单纯孕激素治疗、促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）激动剂、达那唑和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor, AI）。

1、雌激素与孕激素

关于单纯孕激素和雌-孕激素治疗的研究发现，二者均能够减轻和缓解直肠阴道子宫内膜异位症的疼痛症状。但目前尚不明确可减轻症状的最佳激素组合及治疗途径。在临床上使用单纯孕激素作为一线治疗，如口服醋酸炔诺酮（norethindrone acetate, NETA）2.5mg/d。NETA和地诺孕素是经过广泛评估用于治疗子宫内膜异位症的孕激素。一项关于90例连续接受NETA治疗后改为地诺孕素（并停用NETA）女性的研究表明，两组（接受NETA期间和接受地诺孕素期间）的满意度相近，满意或非常满意率分别为71%和72%。两组的副作用发生率分别为55%和41%，最常见的副作用是体重增加、点滴出血和性欲下降。但地诺孕素的成本高，患者依从性有限，所以NETA组的总体疗效更好。

然而，由于复方雌孕激素和单纯孕激素的治疗方案均可减轻症状，所以可选择前者。在一项关于90例直肠阴道子宫内膜异位症患者的试验中，比较雌-孕激素与NETA治疗，两组均显示在治疗12个月时痛经、深度性交痛、非经期盆腔痛和便秘显著减少。

尽管相关支持数据有限，但其他治疗方案可包括阴道避孕环、透皮贴和释放左炔诺孕酮的宫内节育器（intrauterine device, IUD）。在一项纳入59例直肠阴道子宫内膜异位症患者的前瞻性研究中，比较了阴道避孕环（炔雌醇15μg/d与依托孕烯120μg/d）与贴片（炔雌醇20μg/d与诺孕曲明150μg/d）的治疗效果，结果显示两组的性交痛和慢性盆腔疼痛改善相似，但阴道避孕环组的痛经改善显著更多。另外一项纳入近150例直肠阴道子宫内膜异位症患者的研究表明，选择单纯去氧孕烯类药片与阴道环治疗的患者在病变减小、终止治疗和改为手术治疗方面的结局相似，但药物治疗组的患者满意度更高。最后，一项小型研究（11例患者）报道，使用左炔诺孕酮IUD改善了直肠阴道子宫内膜异位症患者的痛经、盆腔痛和便秘。因此，激素药物（单纯孕激素、雌-孕激素）和给药途径（药片、贴片、环、注射、植入或宫内装置）的选择在很大程度上取决于患者偏好。

药物治疗在减轻肠道子宫内膜异位症的胃肠道症状方面尚未得到充分研究。在一项前瞻性研究中，40例术后仍有症状的直肠乙状结肠子宫内膜异位症患者接受炔诺酮治疗（2.5mg/d），随访12个月显示腹泻、肠痉挛、粘液便和直肠周期性出血得到显著改善。便秘仅在有周期性症状的患者中得到了改善。研究还报道腹胀或排便不尽感没有明显改善。

2、其他药物治疗

雌激素和孕激素以外的其他激素药物治疗直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的研究还很少。有一项研究已经对GnRH激动剂、达那唑和AI分别进行了评估，并报道它们可以改善直肠阴道子宫内膜异位症患者的症状。然而，由于GnRH激动剂和AI可导致更年期症状和骨密度降低，达那唑可导致雄激素副作用（但不降低骨密度），所以通常需避免长期使用这些药物。

3、患者随访

接受药物治疗的直肠阴道或肠道子宫内膜异位症患者应定期接受疾病进展的评估。研究报告称药物治疗过程中病灶会减小，但也有极少数关于疾病进展的报告，从而提示有输尿管受累的风险。尚无疾病进展导致肠梗阻的报道。在临床上对药物治疗患者可通过查体和影像检查进行随访。每次就诊时，可根据下述时间安排表进行双合诊，适当时行三合诊，以及进行经阴道超声检查：第1年每3-4个月一次；接下来2年每6-8个月一次；之后每年评估一次。前2年内，每6个月还进行一次泌尿道超声排除肾积水，然后每年进行一次。

4、药物的疗效

直肠阴道或肠道子宫内膜异位症的药物治疗对许多患者都是有效的，但需要进一步研究来明确受益最多的患者。现有研究认为药物治疗对疼痛症状有很好的疗效，疼痛明显改善或完全缓解的患者比例为60%-90%。这些研究的局限性为结论几乎仅来自接受保守手术（子宫和卵巢未被切除）后症状复发或持续的直肠阴道子宫内膜异位症患者。目前尚不明确初始药物治疗对直肠阴道或肠道病灶的有效率，因为在药物治疗后症状得到充分控制的患者没有进行进一步评估或手术来诊断和治疗肠道疾病。此外，由于手术治疗包括保守和根治性手术（仅切除病灶 vs 切除病灶+子宫和卵巢），所以还不明确评估疗效时应与哪种手术进行比较。最后，需要更多的数据来说明药物对直肠以外病变的疗效，以及对胃肠道而非盆腔症状的疗效。

一些专家推测，药物治疗效果较差，因为它只能治疗病灶本身，不能治疗周围的纤维化。但深部子宫内膜异位症几乎均伴有这种纤维化，可能导致疼痛，当然也可能导致肠梗阻。另一方面，药物治疗可能减少病灶内和病灶周围的炎症和减少前列腺素及细胞因子的产生，从而减少疼痛纤维的刺激。

除了药物治疗，有慢性疼痛症状者还可以从针对慢性疼痛综合征的治疗中获益，包括药物治疗、物理治疗、行为医学和神经调节等。