王化宁教授“寻找失去的快乐”【循证为先：伏硫西汀显著改善快感缺失、促进全面功能恢复】

• 导读

      快感缺失指兴趣的下降或愉悦感的下降甚至是丧失，其涉及到对奖赏的期待、体验和评价方面的动机和反应等多个维度。快感缺失是抑郁症的核心症状之一，高达75%的抑郁症患者存在该症状。因此了解快感缺失定义、机制及其循证医学证据，对于治疗抑郁症是非常重要的。本期邀请王化宁老师浅谈快感缺失，并解读2021年发表在Neuropsychiatric Disease and Treatment的一篇关于伏硫西汀可有效改善快感缺失的重要研究结果，给予临床实践重要的循证依据，并希望为临床实践提供有益的参考。

01  明确快感缺失定义及机制，为干预治疗奠定基础

      快感缺失指兴趣的下降或愉悦感的下降或丧失，包括两个层面。第一层面，从自身指向外部环境（客观事物或活动），人们想去了解或实践的冲动减退甚至是丧失。第二层面，人们已经获得体验后，从体验中产生的愉悦感下降甚至是丧失。快感缺失涉及到神经认知、心理认知、语言认知和社会认知层面的问题，最根本的是神经认知的问题。

在神经认知层面，快感缺失可分为两类。第一类是消费型的愉悦体验，它启动大脑某一区域或某一种递质，这种递质使大脑处于一种愉悦状态。这种消费型的愉悦状态由神经认知介导，主要是由阿片类受体介导。第二类是指期待型的愉悦体验，它需要我们的认知来加工，包含了思维、决策、价值观甚至整个行动过程，大部分快感缺失过程集中在期待型快感缺失。

从干预治疗考虑，目前分两个角度，第一个是从神经认知进行干预。基本上是以药物治疗为主，治疗药物要解决思维、决策和奖赏等多个的问题。另一个是针对期待型的愉悦介导的神经递质，如单胺类神经递质（多巴胺）。多巴胺并不能直接产生阿片类受体样的消费型的愉悦，但由于多巴胺会介导期待型的愉悦，所以其功能的异常往往会引起快感的丧失。因此我们在治疗抑郁症的时候，除了会去提供足够的5-羟色胺和去甲肾上腺素外，还要解决它的动机，甚至是决策和奖赏环路的问题。对于目前的抑郁症治疗药物，真正能够调节5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的药物并不是很多。我们可以采用联合治疗的方法，但是我们更希望采用单一用药治疗。在单一用药的过程中我们常用伏硫西汀和阿戈美拉汀这两个药物，它们具有调节多巴胺的作用。

02   从循证出发，伏硫西汀可改善MDD的快感缺失，促进全面功能恢复

        在选择治疗药物的过程中，我们要基于已有的循证医学证据。在2021年，神经精神疾病治疗杂志（Neuropsychiatric Disease and Treatment）上，曾经发表过一篇有价值的文章¹。这篇文章是关于一项11项伏硫西汀的短期（6、8周）疗效的汇总分析，和一项为期12周伏硫西汀和阿戈美拉汀的头对头研究。研究结果表示伏硫西汀显著改善快感缺失。同时具有几个特点，首先药物呈剂量依赖型（如图1）。与安慰剂相比，伏硫西汀显著改善患者的抑郁症症状，快感缺失和功能，呈显著的剂量依赖性。

图一：相比安慰剂不同剂量VOR治疗后MADRS和SDS评分差值

      其次，快感缺失的改善和功能恢复之间有直接的相关性(如图2)。通过安慰剂对照研究的路径分析结果显示，伏硫西汀对功能的影响与治疗快感缺失有关。

图二：伏硫西汀与安慰剂对照研究数据的路径分析

       在与阿戈美拉汀对照研究结果表明，伏硫西汀与阿戈美拉汀在MADRS总分、MADRS快感缺失子量表评分、SDS总分和SDS社会功能评分，与基线相比具有显著性差异。伏硫西汀对快 感缺失和整体功能的改善均优于阿戈美拉汀（图3）。

图3：伏硫西汀组与阿戈美拉汀组MADRS快 感缺失子量表和SDS总分较基线改变的差异

        通过这篇文章，我们获得三个启示。第一，在抑郁症的治疗中不是所有的药物治疗疾病的表现都是类似的。尽管它们的总体疗效可能差不多，但事实上在解决快感缺失与实现真正的功能恢复的目标上，它们之间存在一些差异。而伏硫西汀相对来说表现可能更优。第二，除了药物治疗以外，针对于语言认知、心理认知、文化认知和社会认知的问题，可能涉及到自我成长的相关内容，包括可以考虑使用一些心理治疗方法，如人际关系干预和正念训练等。第三，因为神经认知为治疗的根本，所以我们想要解决快感缺失，就要以神经认知层面的快感恢复为基础，然后在治疗策略上加用其它技术，比如说神经调控技术和心理治疗技术。

• 小结

       我们在解决快感缺失的问题上，征途远远还没有结束。我们是否可以找到更合适的治疗药物或制定出更优化的治疗策略，这需要大家保持对科学研究和对临床实践的足够的快 感，以至于对人生足够的快感。这样我们才能努力维持住整个人类、整个群体的快感和精神健康。

参考文献

1. Mcintyre R S , Loft H , Christensen M C . Efficacy of Vortioxetine on Anhedonia: Results from a Pooled Analysis of Short-Term Studies in Patients with Major Depressive Disorder.[J]. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2021.

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