浆细胞性乳腺炎的治疗

一、什么是浆细胞性乳腺炎？

浆细胞性乳腺炎，又叫乳腺导管扩张-乳腺导管周围炎（Duct ectasia—periductal mastitis complex），中医叫粉刺性乳痈，简称浆乳。是一种以较大的乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎。浆乳不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎，不是细菌感染所致，是一种特殊的非细菌性乳腺炎症。目前仍未清楚，是首先发生导管扩张并导致随后的乳汁淤滞和管周炎症，还是首先发生管周炎症再导致管壁炎症及乳汁淤滞。

发病原因与以下六项因素有关：（1） 先天性乳头内缩或凹陷畸形，导管发育异常。导致乳腺导管扩张，导管瘀滞不畅，乳管内脂类降解产物分解，反复刺激乳管及乳晕周围组织细胞，出现慢性炎性浸润病变。（2）免疫反应。导管内分泌物潴留对导管上皮产生化学刺激，引起导管壁炎症浸润及纤维增生，刺激性物质穿破导管溢到管周和乳腺间质，并大量浆细胞浸润。通过免疫组化检测发现，在浆细胞性乳腺炎患者的乳腺小叶内、小叶周边、乳腺间质及导管周围均有CD20、CD3阳性的淋巴细胞浸润，也有少量呈 CD68阳性的体积较大的巨噬细胞弥漫浸润。（3）厌氧菌在乳管内滋生引起的化脓性炎症，侵及皮下，波及导管，经乳导管穿通后可形成瘘管。理由是从乳头溢液、乳晕部脓肿穿刺或乳头漏管中均分离和培养出厌氧菌。（4）内分泌失调，尤其是泌乳素水平升高。长期溢乳加上抵抗力下降可能引起乳管分泌物聚集、阻塞乳管引发乳管周围炎，继而发生浆细胞性乳腺炎。（5）外伤导致乳腺结构的损伤，引起乳孔闭塞。（6）其它包括哺乳障碍、吸烟等。

好发人群为年轻女性（青少年，20岁左右）和围绝经期妇女。两个人群的病因、发病机制有区别：年轻女性大多与乳头凹陷有关，由于导管上皮鳞状化生，产生角质栓，然后导致导管阻塞及扩张，分泌停滞、炎症、感染和脓肿。围绝经期妇女病因多为多因素，涉及雌激素、孕酮和催乳素的平衡。

二、浆细胞性乳腺炎的临床表现？

浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消长达数年。

三、浆细胞性乳腺炎的临床特点、影像检查与鉴别诊断？

1、 与妊娠哺乳无关，即不是在哺乳期发病。

2、 多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张。

3、 年轻妇女多，未婚的也不少。 　　

4、 反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。

5、 超声检查，可见乳腺导管扩张及炎症，可以帮助确定乳房病灶的范围，为手术治疗提供重要依据。乳腺钼靶摄片可见乳晕下区呈现均匀致密肿块影。

6、 磁共振（MRI）具备优良的软组织分辨率，可以显示腋窝及胸壁情况，提供全面的病变形态学及血流动力学信息，对浆细胞性乳腺炎的鉴别诊断具有显著优势，日益受到广泛认可。MRI对脓肿期病变最为敏感，弥散加权成像（DWI）呈显著高信号，增强扫描常表现为环形或蜂窝状强化。对于导管扩张期及瘘管期病变能够准确诊断，平扫可显示扩张乳管，增强扫描可显示乳管管壁及周围的强化、瘘管的形态及位置。而对于炎症期，因其在临床表现及影像上均具备恶性病变的征象，如乳腺体积增大，腋下淋巴结肿大、乳头凹陷、皮肤增厚等，MRI表现为：肿块形 强化，边缘不规则，强化不均匀，胸肌前水肿、血管聚集征象明显，增强曲线可为平台型及流出型，最易误诊，需与炎性乳癌鉴别。但浆细胞性乳腺炎常与乳晕关系密切，伴乳管扩张及导管结构扭曲，因炎性反应，肿块周围常伴条片状强化，通常无恶性肿瘤的细小毛刺，脂肪坏死常散在分布，形成特征性的蜂窝样强化，而乳腺癌常为向心性强化和中心坏死。MRI系多序列检查，可提供全面的影像信息，提高对浆细胞性乳腺炎诊断的准确率，明确其范围及分期，正确指导医生制定最优治疗方案，提高治愈率。

7 、穿刺活检可见增生细胞和炎性细胞。

8、鉴别诊断：肉芽肿性小叶性乳腺炎、乳房结核，尤其是乳房结核破溃形成瘘管时，易与浆细胞性乳腺炎相混淆。有乳头内陷合并肿块时，极易与乳癌相混淆，故有时常需要局部活体组织检查来鉴别。

四、浆细胞性乳腺炎的分期？

依据浆细胞性乳腺炎的病程进展及影像表现不同，分为四期：

(1) 导管扩张期。PCM的早期可没有明显炎症反应，病理表现为导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质的分泌物积聚，导管 周围组织纤维化，并伴有淋巴细胞浸润。

(2)炎症期，此期又可称为“肿块期”。随着导管内积聚物增多，导管呈囊状扩张,或者呈串珠状扩张,导管壁的炎症浸 润和纤维组织增生加重，导管破坏；进而导管内积聚物穿通导管进入到管周和乳腺间质，发生强烈的炎症反应并形成肉芽肿，病变累及周围乳腺组织，形成圆形或不 规则的肿块。坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细胞及少量组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞浸润, 尤以浆细胞浸润为主。

(3)脓肿期。病变继续进展，继发细菌感染形成脓肿称为脓肿期，可为单一脓肿，亦可形成多发微脓肿。

(4)瘘管期。可形成皮下脓肿， 甚至由脓肿穿透皮肤形成瘘管。

五、怎么治疗浆细胞性乳腺炎？

本病虽是良性病变，但属疑难杂症，病程常迁延数年不愈，目前缺乏理想的治疗方法。

1.急性期保守治疗：首先用抗厌氧菌药物治疗，待急性期炎症好转后仍有乳房肿块者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治疗。有脓肿者可行穿刺抽脓或切开引流，待炎症消退后再行病灶切除手术。

2.病灶部位的区段或象限切除：因肿块局部切除术后容易复发，故多主张行区段切除；乳管扩张，形成瘘管、窦道者，可考虑行区段或象限切除，同时切除窦道、瘘管。选择最佳手术时机最重要，发作间期，即伤口愈合期是最佳手术时机，可有些人认为病好了还做什么手术？等到再次红肿、破溃，如此耽误了很长时间。如果伤口不能愈合，只能待急性炎症消退，伤口最浅表时手术，但这时手术后就有感染的可能。手术成功的关键是翻转乳晕，彻底清除病灶，清洁所有创面，必需做乳头内翻的整形术。手术中要保证病灶的完整切除，包括周围部分正常乳腺组织，不应有灰暗的病变组织。本病患者大多数反复发作或已行多次手术治疗，病情较复杂病灶累及的范围及深度都较大，有的表面看似红肿面积不大，但侵犯了乳腺后间隙。如果炎症侵及乳腺范围达3/4-4/5，应考虑切除整个乳腺。

3.皮下乳房切除术：适用于病程过长的多数慢性瘘管或乳房严重畸形者。