微创理念与微创技术在痔病诊治中的应用

微创理念和微创技术是现代外科最重要的内容之一，其要求“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态，“病人付出尽量小的代价”[1]而达到同样良好的效果。如何将微创理念与微创技术应用于肛肠外科是目前肛肠科专业医生积极探索的问题，也是肛肠外科未来发展的方向与目标。 《痔临床诊治指南（2006版）》指出：无症状的痔无需治疗；治疗的目的重在消除、减轻症状；解除症状较改变痔体的大小更有意义。在这一原则的指导下，应该摒弃 “见痔就治” 的传统观念，重视饮食调节、坐浴等基础治疗和药物等保守治疗，在必须手术时也要贯彻痔的微创治疗理念和方法（Minimally Invasive Procedure for Hemorrhoids.MIPH）。上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科张志君
目前临床应用的痔的治疗方法仍是名目繁多，每一种方法都有其优缺点，肛肠医务人员也结合临床实践对各种方法做出改良，同时微创技术的引入和现代高科技的应用也使痔的治疗充分体现微创理念。
1  注射疗法
注射疗法长期以来是治疗Ⅰ～Ⅱ度内痔的首选方法[2]。自初起使用的坏死剂枯痔液到目前应用最广泛的硬化剂消痔灵，再到相应硬化剂的改良，药物的改进一方面减少了药物本身对人体的危害性，同时也减少了术后痛苦及相应并发症的发生[3]。
2  套扎疗法
套扎疗法演变于内痔的结扎方法，最初使用丝线或肠线，后逐渐演变为胶圈套扎（RBL）[4]，现临床多用自动痔疮套扎术（RPH）[5]，其用特制的套扎器械将胶圈套扎于痔的基底部，通过胶圈的弹性收缩作用部分阻断痔的血供，使痔体萎缩、脱落而达到治疗目的[6]。套扎疗法是治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔安全、有效、廉价、便捷的方法[7,8]，并一度被欧美学者称为治疗内痔的微创技术（Minimally Invasive Technique）[9]。
3  铜离子电化学疗法
通过电极将铜离子输入内痔体内，与血液中物质相结合形成铜络合物，该络合物在组织内使微血管血流减缓、凝固，血管壁上皮细胞水肿，产生无菌性炎症、坏死、机化，痔体内的毛细血管数量减少，淤血量减少，痔体萎缩变小，达到治疗目的。该方法是治疗Ⅱ度内痔出血、脱出安全、有效、微创、便捷的方法[10]。
4  痔动脉结扎术（HAL）
HAL通过阻断痔的血供，使痔体静脉丛内压下降，痔体萎缩。同时结扎效应可使直肠黏膜与黏膜下层组织粘连固定、阻止肛垫下移，从而达到消除痔脱垂症状的目的[11]。多普勒引导下痔动脉结扎（DG?HAL）利用多普勒专用探头，于齿线上2～3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎处理，使临床操作更加精确、简便。国内外学者大量的临床应用也证实其是一种治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔的微创方法[12,13]。
5  吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）
该技术是意大利学者Longo建立在肛垫下移学说基础上治疗脱垂性内痔的新兴技术。其通过特制吻合器在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，从而达到对脱垂内痔上提、复位、断流、减体的目的[14]。自应用以来，迅速在国内外临床广泛应用，对Ⅲ、Ⅳ度内痔尤其是环状脱垂性内痔的治疗具有操作简便、损伤小、痛苦少、恢复快等优点[15～17]。
6  外剥内扎手术中的微创技术
外剥内扎术（Milligan?Morgan术）仍是目前肛肠科医生治疗混合痔特别是重度痔的主流术式。自1937年应用以来，广大临床医生对该术式在追求微创美容方面作了大量的改良，概括起来有三方面。
6.1  肛垫的保留  1975年Thomson提出痔的肛垫下移学说，认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛的淤血形成。使人们逐渐认识到痔的原发部位是属于有功能的正常组织在肛垫区的ATZ(anal transitional zone )上皮，即直肠肛管移形上皮。具有一定的内分泌及免疫功能，分布着高度特化的感觉神经组织，并有精细的辨别感，可诱发肛门反射，以维持正常的大便自制功能。在这一学说的指导下，国内外广大学者及时更新观念、改良术式，尽可能保留正常肛垫，减少损伤，取得了满意的临床效果[18～20]。
6.2  齿线的保留  齿线区是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区[21]。术中过多损伤齿线就会使排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁，临床上相应衍生的完全保留齿线术式或尽可能的减少齿线的损伤手术方式[22,23]的研究证实，保留齿线可以有效保护肛门功能，减少术后并发症的发生。
6.3  皮桥的保留与肛门外观整形
对环状混合痔手术而言，皮肤损伤过多会导致肛周皮肤缺损，瘢痕增多，一定程度上影响肛门功能和延长愈合时间，严重者可导致肛门狭窄，所以临床上要尽可能的采用微创技术达到保留皮肤的目的，外痔处理由刚开始的切除逐渐演变为剥除，沿肛周皮纹走形及外痔的形状设计微创切口，力求多保留肛周皮肤和各切口之间的皮桥，同时采用如翼状切口或辅助切口等，尽可能保证肛门的整体外观平整，甚至达到美容的效果[24,25]。
痔病治疗方法繁多，目前尚没有任何一种治疗方法是一种完美的治痔方法，临床上对于各种方法的选择应遵循微创理念指导下的个体化治疗原则，同时要考虑卫生经济学等因素。任何一种方法甚至任何尖端的仪器和器械都不能称为真正意义上的微创，微创必须体现在痔病的整个诊疗过程中,体现在面对痔病患者的每一个细节中，同时对痔病发病机理等基础研究的深入也会影响痔治疗观念与微创治疗的进展。