重视 Cockett syndrome 的潜在危害

髂静脉受压综合征又称Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分别由May、Thurner 和Cockett 首先阐述。

髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症 。郑州大学第一附属医院血管外科宋燕

v  认识此症已经历了近一个世纪的漫长历史。

v  自从1980年Kistner在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。 

v  1908年，McMurrich就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占32.3%

v  1943年Erich等也在尸检中见到了同样的异常

v  1965年Cockett和Thomas报告2例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述

v  在我国，从1982年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告

病因

（一）解剖学因素

v       Cockett等报告左髂总静脉受压率为80%

v  徐惊伯等在67例Cockett征静脉造影中，发现髂总静脉受压为72.0%，28.0%的病人是其它类型压迫征

v  左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键.

 (二) 髂静脉腔内粘连结构

（三）  盆腔其它原因

分型

目前根据动脉压迫静脉的方式把本病分为6种类型：

Ⅰ型：右髂总动脉压迫左髂总静脉；

Ⅱ型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端；

Ⅲ型：右髂总动脉压迫右髂外静脉；

Ⅳ型：在腹股沟韧带处左髂外动脉压迫左髂外静脉；

Ⅴ型：左髂内动脉压迫左髂总静脉；

Ⅵ型：左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。

根据其血流动力学变化的轻重，将临床表现分为3 期 ：

初期：下肢肿胀和乏力为最常见的早期症状， 患肢仅有轻度的水肿 ，尤其长期站立和久坐时出现。女性腰骶生理性前突明显， 左侧下肢会出现经期酷似“青春性淋巴水肿”。 Ferri 曾有3 例长期站立左下肢水肿病人造影证明为左髂静脉受压所致 。

1993 年 Sloame 等对215 例老年人进行了研究，发现下肢可凹性3mm 深水肿88 例中左侧34.5% ，右侧6.9%， 并认为中老年左下肢水肿很可能是右髂总动脉压迫左髂总静脉和伴行的淋巴管所致。 因而对没有其他原因的下肢水肿，应该想到有此征的可能。 女性患者可有月经期延长和月经量增多以及因月经期盆腔内脏充血， 静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。

中期：随着静脉回流障碍加重和静脉压持续升高， 就会导致深静脉瓣膜关闭不全，一旦波及到小腿和交通支静脉瓣膜 ，就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似症状， 表现为下肢静脉曲张、下肢水肿、色素沉着、精索静脉曲张等。　

晚期：出现重症深静脉瓣膜关闭不全的症状， 诸如小腿溃疡等， 或髂股静脉继发血栓形成 。 国内外报道的病例，绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。 对于非血栓性静脉阻塞现象和症状性静脉阻塞的病人尤应注意， 由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限， 而且侧支静脉较好， 所以出现相似但又不同于静脉血栓的临床表现。 另外由于髂总静脉的原有狭窄，下肢深静脉的血栓并不容易发生脱落而发生肺栓塞。

（一）诊断

  1、凡具有下肢浮肿和慢性静脉功能不全的患者应考虑有无Cockett综合症

   2、对急性髂股静脉血栓形成行取栓术时，应确定有无Cockett综合症

   3、下肢深静脉顺行造影和股静脉插管造影是Cockett综合症诊断的金标准

   4、必要时可行狭窄段近、远端测压

v  1.空气容积描记和活动后静脉压测定 是髂静脉压迫综合征的筛选指标。 该症患者下肢静脉最大流量在休息时正常， 活动后较正常人下降，同时静脉再充盈时间缩短；活动后静脉压较正常人升高，本方法存在较高的假阳性率，明确诊断有赖于影像学检查。

v  2.下肢顺行和(或)股静脉插管造影 是目前惟一特异性诊断方法 被称为髂总静脉受压综合征诊断的金标准

v  3.动态性静脉测压法   在股静脉插管造影时进行，狭窄段近远侧静脉测压， 如压差>0.20kPa就有诊断意义，但缺乏特异性。如平静时相差不明显，可以挤压小腿腓肠肌增加血流量以明确显示。

v  4.彩色超声检查

 (1)二维超声：原发性髂总静脉受压综合征的超声表现：①左髂总静脉前方受到右髂总动脉压迫 后方受到脊柱向前推挤 使局部血管变细 特点是前后径变扁 左右径增宽 可达4cm左右 ②左髂总静脉受压远端前后径逐渐增宽 形成“喇叭口”状改变 横径变窄<2cm ③该综合征常常伴有左侧髂静脉内血栓形成 栓塞后引起该侧下肢深静脉血管内径增宽 病程较长者会形成同侧下肢深静脉血栓 并形成大量侧支循环

继发性髂总静脉受压综合征超声表现：①髂静脉局限性受压变窄 常有不同程度的移位 受压静脉有较长段的狭窄 其周围可见到实质性肿块回声 ②髂静脉狭窄的程度与肿瘤压迫的程度有关 严重者可完全闭塞中断 同侧下肢深部静脉及浅静脉均有扩张征象 ③有时也可探及腹股沟肿大的转移淋巴结

 (2)彩色多普勒：原发性髂总静脉受压综合征的彩色多普勒表现：受压处狭窄区域呈“五彩镶嵌”持续性高速血流 受压完全闭塞时彩色血流中断 彩色血流中断处恰好与右髂总动脉骑跨压迫的部位一致 应用彩色多普勒对该症检查很有帮助 容易识别髂总动脉与髂总静脉的关系 比二维超声检查方便 侧支循环最常见于左髂总静脉 大多通过盆腔内丰富的吻合支逐渐扩张 并起代偿作用 盆腔内有多个圆形及带状液性暗区 其内可显示高速血流 由于侧支循环代偿血流加速 彩色血流明亮 而髂外静脉侧支静脉形成甚少

继发性髂总静脉受压综合征的彩色多普勒表现：①在受压处髂静脉呈局限彩色血流变细 色彩明亮 边缘不整齐 ②完全闭塞者无彩色血流显示 一般情况下髂动脉不易变扁 其彩色血流可穿过实质性肿块 ③下肢静脉有血液回流障碍征象

v  (3)脉冲多普勒：原发性髂总静脉受压综合征的脉冲多普勒表现：受压处可测及高速持续性血流频谱 闭塞时 局部无血流信号 远端静脉血流速度减慢 在做Valsalva试验时 静脉血流速度变化不明显

v  继发性髂总静脉受压综合征的脉冲多普勒表现：在受压处狭窄的髂静脉可测及高速连续血流频谱 完全闭塞者不能测及血流信号

v  4.磁共振和CT静脉造影 在显示病变血管的同时 还可以显示腔外结构(动脉 侧支血管 腰骶椎等) 有助于该症的诊断

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