经鼻内镜 拓展应用新领域

上海交通大学第六人民医院耳鼻咽喉科 张维天     发布日期：2012-08-02　 来源：健康报

在过去的20年中，经鼻内镜外科技术在内镜鼻窦手术技术的基础上，在颅底外科领域、鼻眼相关领域拓展了许多令人耳目一新的新颖技术。

鼻内镜优势 不需宽敞手术入路

 上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

早期的颅底外科手术常规上是在显微镜下完成的。显微镜提供的是广基的初始光束，其“光线锥体”焦点聚集在靶器官上而显示图像。与之不同，内镜提供的是很窄的初始光，发出后分散投向四周呈“手电筒”样，因此可以想象显微镜手术要求手术路径要有很宽敞的组织暴露，才能够使显微镜的焦点视野落在靶器官上；由于需要为手术显微镜光束提供宽敞的照入路径，显微手术技术的共同特点是通过面部结构的拆装、骨质结构的切除以及软组织的剥离来暴露病变的同时为显微镜提供术野的照明、视线的导入以及操作的空间。这些手术方法使过去许多不可手术的肿瘤得以切除，并在上世纪90年代前期风靡世界，技术不断成熟。

在上世纪90年代后，医学界逐步认识到这些手术的生物学代价太大了。打个比方，手术就像我们从球体的外面到达其核心一样。很多层的组织要切开、游离，切除之后要重建，这就造成病人在面部运动、美容、视觉、咬合功能等方面不可挽回的创伤。而此时耳鼻咽喉科医生在内镜鼻窦外科取得了令人瞩目的成绩。大部分常规鼻科手术已能够在内镜下通过天然的鼻孔进行，随着技术的进步，人们顺理成章逐渐开展了鼻内镜颅底手术。

同显微手术需要宽敞的入路不同，内镜手术只需要很狭窄的通道，足够插入内镜即可（成人鼻内镜杆直径4mm），将分散投射的光线照射到要手术的颅底区域。而天然鼻道则为内镜提供了绝佳的手术通路。在鼻内镜下，手术操作演变为一种由内而外的过程，原来脸部的切口、组织的剥离、骨质的切开以及面颅骨的拆装等在此都不需要，我们直接用内镜通过鼻孔将光线投射到颅底进行手术，这大大减轻了手术对病人的创伤，缩短了住院时间。

颅底手术 令鼻内镜大展身手

颅底，顾名思义是颅腔的底部，其上方承载着颅腔内脑组织。其下方就是颅外，头面部的重要器官，即鼻、眶（眼）、耳及鼻咽部等。颅底就构成了这些五官科器官的“天花板”。颅底高低不平，本身存在众多的孔裂，其中走行着许多重要的血管和神经结构，任何一种结构损伤都会造成严重的机能障碍甚至死亡。即使在科学已非常发达的今天，颅底依然是外科手术最难以到达、风险最大的区域之一。如今，随着鼻内镜手术的发展，颅底外科疾病的治疗风险得到了明显降低。

经鼻内镜颅底外科中最广为人知的病种是垂体瘤的手术。世界首例内镜下经鼻垂体手术于1993年开展，该手术完全经鼻腔进行，不需任何窥器的扩撑，内镜在局部显示更清晰的全景视野，对重要神经血管结构辨识更清楚。由于手术更微创、手术范围更广，该方法很快取代哈迪医生所创的作为金标准的显微手术。

目前经鼻内镜的颅底手术已经发展出多达20种左右的手术路径，涉及整个腹侧颅底及颅颈交界处。在大量鼻内镜颅底外科临床解剖学研究的基础上，我们开展了诸如鼻内镜下垂体瘤切除术、创伤性视神经病变（视神经管骨折）的经鼻内镜下视神经减压术、鼻内镜下前颅底肿瘤切除术、鼻内镜下鼻咽部肿瘤切除术、脑脊液鼻漏修复术以及经鼻内镜下广泛的颅底缺损的带血管蒂组织瓣的修复重建术，均收到良好的效果。

甲亢突眼 鼻内镜矫治可防复视

除颅底外科外，经鼻内镜鼻眼相关外科技术也是近年发展迅速的领域。依据鼻窦与眼眶紧密毗邻的特点，在内镜下，医生可完成对眼眶、视神经以及泪囊病变的处理。主要包括经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞；经筛窦进行球后眶内、眶壁之间的肿瘤切除，炎症感染引流以及视神经减压术治疗等。其中对甲亢后突眼的矫治是我们研究的重点。

由甲状腺功能亢进引起的恶性突眼叫做Graves病，是甲状腺功能亢进引起的一种自身免疫性疾病，严重的病例可导致视力损失。

Graves眼病的发展独立于甲状腺疾病的进程,即便在甲亢已被控制的情况下，患者依然可以发生眼病并恶化。

经鼻内镜眶壁减压术自上世纪90年代初开始应用于临床，适用于中重度的Graves眼病，包括出现突眼、暴露性角膜炎、复视以及因视神经病变而视力减退的患者以及有美容要求的病例。术后患者眼球回缩幅度达2～5mm不等。随减压的成功，患者眼睑肿胀消失，眼球活动度改善，结膜充血减轻或消失。

无论是采用开放式手术入路还是经鼻内镜眶壁减压术，都有相当比例的患者发生术后复视。复视严重影响患者的生活质量。目前学者们提倡两种技术能够减少或避免复视。第一种是平衡减压，即通过切除眶内侧壁和外侧壁，而保留眼眶底壁使减压平衡，该方法术后新发复视率降至10%。我们则采用另外一种，即眶悬带技术，在手术中对眶内壁减压时保留眶内壁赤道处条带状骨膜，此骨膜可以对眼内直肌及眼球起到扶持与稳定的作用，从而减轻或避免术后由于内直肌因外疝而引起复视。该技术最大的特点是手术在鼻内完成，避免平衡减压中去除外侧壁时的面部切口。

对照研究表明，应用眶悬带技术的所有患者术后无新发生复视，并且术前存在复视的患者术后复视减轻，而对照组（采用传统的内镜无眶悬带眶减压术组）的患者有33%出现复视。在我科进行的针对11眼采用眶悬带技术的减压手术中，两例术前存在的复视明显减轻而其他病例无术后复视发生，说明该技术能够避免或降低术后复视的发生。国外报道，采用眶悬带技术组与常规内镜减压术组眼球回缩程度之间无显著差异。

综上所述，在采用鼻内镜行眶内侧壁及下壁内侧减压时，通过保留位于眶赤道高度的悬带样眶骨膜支撑内直肌及眼球，能够预防术后复视的发生。