股骨头坏死：诊疗的进展与挑战

股骨头坏死：诊疗的进展与挑战

李子荣

中日友好医院骨科、骨坏死与关节保留重建中心

 

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）系骨科常见且难治性疾病。围绕ONFH的各项研究，终极目标是保留和挽救患者自身的关节而不是置换它。当然，保留的关节必须具有良好的关节功能，即无痛或仅有轻度不适（无需长年服用止痛剂）；保持能满足日常生活的关节活动度（屈曲活动≥90°，有一定范围的内收—外展及内外旋功能），无畸形。否则，就应行人工关节置换。中日友好医院骨关节外科李子荣

欲使保留的关节获得优良疗效，关键在于①尽可能获得准确诊断；②尽可能获得早期诊断；③针对患者各自情况给予个体化的合理治疗。

一、认识ONFH的特点，提高确诊率

ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变。不同原因（激素、酒精、创伤等）引起的ONFH其病理改变相似。国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：ONFH是股骨头血供中断或受损引起骨髓成分及骨细胞死亡，随后发生修复反应，继而导致股骨头结构改变，发生股骨头塌陷及国际功能障碍的特殊性疾病。目前我国对ONFH存在扩大诊断和错误诊断的倾向，主要原因系认识不足，对诊断标准缺乏了解。少数民营医院为了商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也值得关注。

ONFH有其诊断标准。2006年，国内关节外科及骨坏死专家进行过讨论，并形成专家建议（中华骨科杂志 2007；27（2）：146~148），提出ONFH的诊断标准：

（一）、主要标准

1.  临床症状、体征和病史：髋部痛以股骨沟部为常见，臀部、大腿痛存在，髋关节内旋活动受限且疼痛加重，可有应用糖皮质激素，酗酒或髋部外伤史中之一；

2.  股骨头MRI的T1WI显示带状低信号，或T2WI双线征（double line sign）；

3.  X线片改变为股骨头塌陷不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界清晰的硬化带，或有新月征（软骨下骨折）；

4.  核素骨扫描热区中出现冷区；

5. 骨组织活检显示骨小梁的骨细胞空隐窝多于50%，且累及邻近的多根骨小梁，有骨髓成分坏死和脂肪变；

（二）、次要标准

1.  X线片显示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变，斑点状硬化，股骨头前外侧变扁；

2.  核素骨扫描示股骨头内热区；

3. 股骨头MRI示等质或异质低信号强度。

符合二条主要标准或一条主要标准和二条次要标准即可诊断为ONFH。

 

何谓早期诊断？目前在国际上经常采用的分期法（Ficat，Steinberg，ARCO等）均规定早期诊断的概念为0—Ⅱ期。

对0期仍存在诸多争议：0期是否存在？0期有多长？它的病理特点？有何非侵入手段诊断？大量的研究和临床实践证明，0期是确实存在的。以糖皮质激素（Corticosteroid，以下简称激素）相关的ONFH为例，诸多国内外学者均有类似发现。日本久保教授对应用免疫抑制剂的肾移植患者应用MRI检测，发现从用药开始至MRI图像显示坏死（Ⅰ期）的间隔最短为9周；我们检测SARS患者从应用激素到MRI阳性的间隔在3～9月之间。临床收治的患者从应用激素到MRI出现阳性改变间隔均在1年以内（最早一例为4月），因此认为0期的时间在9周～1年以内。动物实验模型显示0期组织病理改变为骨髓细胞坏死，脂肪细胞增大，融合成片，骨小梁的骨细胞隐窝空虚，但修复反应尚无启动。

目前临床对0期尚无非侵入检查手段作出诊断。动物实验显示，应用动力增强，对照剂注射检测MRI血流的改变，有希望对ONFH作出0期诊断，但目前仍在研究中，尚未在临床应用。

可以想象，如临床能对ONFH作出0期诊断，并从0期起干预，许多ONFH患者可在0期获得逆转，此在激素相关的ONFH是可能的，但酒精相关的ONFH却很难。因为，酒精性ONFH从饮酒到临床诊断ONFH都要经历漫长间隔（本中心最短者酒龄7年），多数在10～20年以上。

Ⅰ期ONFH的诊断，MRI具有极高的特异性和敏感度（96%～99%）。典型的Ⅰ期MRI图像为T1WI带状低信号，T2WI双线征，对T1或T2图像可疑者，加摄T2抑脂或STIR可清楚显示高信号的坏死区。目前临床的困难在于如何使Ⅰ期ONFH患者到骨科就诊。因为Ⅰ期ONFH即无临床症状也无体征，因此，对应用激素患者行MRI普查才有希望获得Ⅰ期ONFH。目前对应用激素的患者（这些患者多分布在移植、免疫、肾病、血液、皮肤、创伤等专业）在应用激素（相当于甲强龙2000mg以上，用药超过30日，静脉冲击治疗者）在用药后3月～1年行MRI扫描，大于90%的Ⅰ期患者可明确诊断。对来骨科就诊的ONFH患者，如一侧已诊断，另一侧无症状，应作双髋MRI，无症状侧的Ⅰ期骨坏死也可确诊。因为双侧ONFH的进展多数患者是不同步的。

对髋部创伤者，ONFH的Ⅰ期诊断也是可能的，对外伤后6月以内的患者（包括应用钛钉内固定的股骨颈骨折）行MRI也可发现Ⅰ期ONFH。

当然，上述患者普遍行MRI，有浪费医疗资源的嫌疑。同时，对酒精性ONFH也不可能。因此，对非创伤性ONFH患者进行基因检测，找出易感者，对易感者及早行MRI检测和有效干预，是我们的研究目标。目前国内外的基因检测研究，均是先设定与疾病发生可能的相关基因，如凝血、纤溶、脂肪代谢，血管内皮等再进行SNP筛选，因此出现许多相互矛盾的结论。因为人体基因的SNP数量巨大，所设定的基因可能根本不是骨坏死的易感基因，而要从数量巨大的SNP中找到相关基因，如同大海捞针，瞎子摸象。目前高通量的SNP检测仪器已应用，采用此设备，进行全基因检测或全部外显子检测才有望找到真正的易感基因。

临床上诊断为Ⅱ期的ONFH，实际上多数已进展到Ⅲa期。如临床发现，患髋疼痛较重，跛行。MRI显示骨髓水肿，虽然X线片显示Ⅱ期改变，也不要轻易诊断为Ⅱ期，对这些患者行CT扫描，冠状、矢状及轴位二维重建，绝大多数患者可显示股骨头皮质断裂或软骨下骨折线。文献报导及我们的临床实际，采用CT扫描，从Ⅱ期诊断上升为Ⅲa诊断率在30%～50%之间。

二、易误诊为ONFH的部分髋部病变

1. 正常变异：包括滑膜疝凹（Synovial herniation pit）、骨岛、中心化的圆韧带（特别在冠状位MRI图像上）。

2. 髋部股骨头骨髓水肿。许多疾病为伴有股骨头颈部骨髓水肿。最常见临床上最易混淆的为特发性暂时性骨髓水肿综合征（idiopathic transient bone marrow edema syndrome， BMES）。BMES多累及中青年（20~55岁），也可发生在老年。典型的临床特点为无明显诱因的髋部疾病和跛行、关节活动受限不重。MRI对BMES的诊断具有高度敏感和特异。典型的MRI的T1WI图像为股骨头颈甚至扩展到转子部的低信号带，T2WI呈现高信号带，常有中至重度的关节积液。临床上普遍误诊为ONFH，甚至发生在大的教学医院放射科。根据大量临床病例研究，并发骨髓水肿的ONFH实际上已进展到中晚期（Ⅲ期），此时患者髋部疼痛重，其骨髓水肿的特点不同与BMES，ONFH的骨髓水肿T2WI高信号，但在软骨下区有片状低信号（坏死区），有时可能伴有软骨下骨的高信号带（骨折线）。对两类骨髓水肿的鉴别以CT扫描二维重建可清楚显示，BMES无骨折线，无皮质断裂，而ONFH可显示皮质断裂或骨折线。

3.  除BMES外，应与ONFH相鉴别的髋部病变包括股骨头软骨病变（青年），软骨下不全骨折（中老年），早期骨关节炎，软骨母细胞瘤，股骨头挫伤等。

4.  特别要强调，国内很多专科医师仍把AS累及髋部病变，髋关节发育不良继发骨关节炎及RA诊断为ONFH，其实是不对的。这些病变多可伴有骨坏死，但本身却是与骨坏死不同的病理改变，不应混淆。

三、 股骨头外侧柱残存与股骨头塌陷的关系研究及治疗方案选择。

本中心通过对146例SARS患者应用激素引起的ONFH持续的随访（1~8年）及临床收治1300余例保存患者自身关节治疗病例1~15年的随访，发现骨坏死存在两种不同的病理类型，一类为骨髓坏死，一类为骨髓及骨皮质均坏死，前者普遍发生于长骨骨干于干骺端（称为骨梗死， bone infarction），后者主要发生骨髓坏死，皮质骨残存，则不管是否治疗（手术），预后均好，如合并皮质骨坏死，则预后较差，出现股骨头、肱骨头、膝部髁面的塌陷在所难免。

根据股骨头形状，我们将股骨头分为外侧柱（包括外侧皮质及股骨头宽度的15~20%），中间柱（30~50%）内侧柱（20~30%）。根据坏死病灶的位置作出中日友好医院的分型。

 

 

分型

受累的区域

外侧柱

中间柱

内侧柱

a（内侧型）

√

√

×

b（中间型）

√

×

×

c1（外侧型）

皮质存

×

×

c2（极外型）

×

√ ×

√

c3（全头型）

×

×

√ ×

分期仍按ARCO及Steinberg

治疗选择（中日友好医院法） 

Ø       0期：干预：研究中

Ø       Ⅰ、Ⅱ期

a（内侧型）

观察、药物

b（中间型）

细针减压、MSC、冲洗波或加病灶清除、打压植骨或钽棒支撑

c1（外侧型）

减压植骨、MSC支撑（带血管腓骨、髂骨、带肌蒂骨），慎用钽棒

c2（极外型）

同c1，不宜用钽棒、TRO

c3（全头型）

 

<50岁

同c1

>50岁

药物、冲击波、观察

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

治疗选择（中日友好医院法）

Ø       Ⅲa、b期

c1

观察、药物

<50岁

同Ⅰ、Ⅱ期

>50岁

症状重（疼痛、跛行）关节置换

c2（极外侧型）

 

<40岁

TRO

>40岁

同Ⅰ、Ⅱ期、c1，不宜用钽棒

c3（全头型）

 

<40岁

同Ⅰ、Ⅱ期、c1

>40岁

症状重，关节置换CoC，MoM

Ø       Ⅲc、Ⅳ期

症状轻

观察、药物

症状重

关节置换

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

按上述治疗方案，随访了超过300例病例，结果显示，按上述方案治疗，预后较好。对股骨头外侧柱（包括皮质）无存的C型患者，如年龄>50岁，选择保存关节的治疗预后均不好，多数患者在治疗后1~3年塌陷而不得不行关节置换。因此对这类患者，作姑息治疗（钻孔减压）一旦疼痛较重，关节功能严重障碍，则宜选择关节置换。

需要强调的是，保存患者自身关节治疗的目标是要使患者获得一个功能良好的关节。基本条件是无痛或仅轻度不适（Harris疼痛≥40）、有一定的活动度（屈曲≥90°，有适度外展、外旋功能）、无畸形。如不能保存上述条件，则宜及时改为关节置换。如假体选择恰当，有相应的技术条件，教育患者术后应用，及时复访，良好的关节功能可在90%以上的患者保持15~20年以上，即使非常年青者（<40岁）。因此，人工关节置换在ONFH仍有重要地位，将人工关节视为洪水猛兽，片面曲解也是错误的。个体化选择治疗方案要求医师细微检查，全面衡量，与患者认真讨论，慎重决策。