【医美十年__乳房专栏】中国女性乳房整形与重建__

亓发芝  复旦大学二级教授、博士研究生导师，复旦大学附属中山医院整形外科主任，中山医院乳腺病诊疗中心副主任。现任中华医学会整形外科分会常委、上海市医学会整形外科学会候任主委，中国整形美容协会乳房整形美容专业委员会候任主委、中国医师协会整形美容外科分会常委、国家医疗美容质控会委员、上海市医疗美容质控会副主任、《中国医疗美容》副主编。先后承担国家自然基金、科技部重大专项子课题、以及教育部、上海市科委、上海市卫健委等多项课题。第一作者以及通讯作者发表英文、日文、中文论文130余篇。其中SCI35篇。主编专著6部，参编专著14部。已培养博士35名，硕士32名。2001年被评为上海市卫生系统先进个人，2000年被评为中山医院首届十佳医师、2010年中国医师协会美容整形外科分会优秀医师奖、2018年中国整形美容协会科技进步奖、2018年上海市杰出专科医师奖，2019上海市科技进步三等奖。擅长美容外科、乳房整形再造、复杂创面的修复以及体表肿瘤的治疗等。前言    随着经济的发展，生活水平的提高，人们对美的需求日益增高，乳房整形美容是医疗美容外科最常见和最重要的整形美容项目之一，其患者要求高，医疗技术复杂，容易发生医疗纠纷。乳房整形美容受到各级医疗机构的普遍重视，项目开展需要一定的门槛，各地普遍要求医疗门诊部以上方能开展隆胸手术，乳房再造更是四级诊疗科目，需要在三级整形外科医院以及综合性医院开展。近年来随着科学的发展，乳房整形美容项目在提高医疗质量方面，改善医疗美容机构的管理水平、服务能力等诸多方面取得了显著的进展。一我国乳房整形与重建领域近十年来的现状1  行业规范进一步加强        乳房整形美容在整形外科中占有重要地位，其技术要求高，容易发生并发症，目前我国从事乳房整形美容专业的医师医疗水平参差不齐。新媒体和大众媒体对整形美容并发症的高度关注，特别是头几年对脂肪注射隆胸患者死亡事故的大肆报道，将乳房整形美容推向了风口浪尖。因此我国相关行政监管部门和行业协会越来越重视对该专业的监管，制定出台了一系列的操作指南、专家共识和行业标准。2020年6月中国整形美容协会乳房整形美容专业分会开始制定乳房整形美容团体标准，2021年4月我国《乳房整形美容》团体标准（T/CAPA2-2021）正式颁布实施[1]。该标准的实施规范和统一了乳房整形美容服务机构的管理和服务流程，进一步提高医疗美容机构的管理水平、服务能力和医疗质量，规避医疗服务过程中的风险，从而促进行业整体质量提升，推动乳房整形美容产业高质量、可持续发展。标准规范了乳房整形美容与再造手术的定义，规定了开展隆乳术、乳房缩小整形术、乳房再造术的医疗机构要求、手术医师资质、手术级别划分、适应证、禁忌证、操作技术、植入物安全性、术后护理以及并发症防治等内容。假体隆乳术和脂肪抽吸注射为二级手术，需要门诊部以上医院全麻下由主治（诊）医师以上操作，乳房缩小手术为三级手术需要专科医院或综合性医院全麻由副高医师以上操作，乳房再造术为四级手术需要在三级综合性或专科医院全麻下副高医师以上操作。      与此同时，中华医学会整形外科分会乳房整形美容学组也组织相关专家制定了《硅胶乳房假体隆乳术临床技术指南》、《假体隆乳术后检查随访参考标准》、《乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南》[2-6]。中国整形美容协会麻醉专业分会也制定颁布了《整形美容手术麻醉安全规范》团体标准[7]。      一系列的行业标准和操作指南的发布，体现了卫生监管部门对乳房整形美容行业的重视，涵盖了机构准入标准、麻醉、手术操作以及手术前后的修理等一系列相关事项，为乳房整形美容专业的健康发展奠定了基础，为行业的监管提供了依据。

2  乳腺外科对乳房整形美容专业的冲击

      乳腺外科的发展趋势是从普外科中分出成为独立科室，或成为独立的亚专科病房。过细的分科促使乳腺外科为了生存和发展积极拓展科室业务，乳房整形和乳腺癌化疗生物治疗是其发展的主要方向。目前，我国整形外科乳房整形美容专业受到乳腺外科的巨大冲击，这种冲击不仅仅局限在乳房再造方面，有些乳腺外科已经开展 乳房缩小甚至隆胸手术。乳腺外科的学术会议充斥着大量的乳房整形美容方面的内容。乳腺外科对乳房整形美容专业的冲击已经造成行业的混乱，缺乏整形外科基本训练，没有整形美容资质的乳腺外科医师从事乳房整形美容专业，将对患者的健康带来隐患，已经引起业界人士的广泛关注。



3  乳房再造比例较低

      随着乳腺癌发病率的不断增加和治疗效果的改善，以及乳房再造技术的发展，乳房再造手术成为乳房整形美容发展的重要内容。乳房再造患者基数大，需求不断增加，但和国际上比较，我国乳房再造的比例较低。乳房再造具有巨大的社会效益和经济效益，是乳房整形美容的发展方向之一[4]。

二近十年来女性乳房整形与重建新技术

1ADM的应用

      脱细胞真皮（ADM）是经过处理后去掉细胞抗原成分，保留了真皮的细胞外基质支架，具有良好的组织相容性和支架结构。ADM植入人体后和植皮不一样，没有植皮成活的病理过程。ADM植入人体后的转归有三个：组织再生、部分吸收、包膜包裹。ADM在乳房整形美容中的应用日益受到重视，主要应用在隆胸术后并发症的处理以及假体乳房再造。隆胸术后假体移位的处理在包膜部分切除缝合后，可以使用ADM加强，防止包膜缝合部位裂开，移位复发。在波纹征、假体疝方面可以使用ADM增加覆盖的厚度和加强对假体的悬吊。在包膜挛缩的预防和治疗方面，使用ADM是这几年取得的重要进展，可以用ADM覆盖假体表面或用ADM完全包裹假体，大大降低包膜挛缩的形成与复发。

      应用假体的乳房再造方法操作简便，创伤小，是乳房再造的最主要方法。随着对乳腺癌生物学的认识，保留皮肤、保留乳头的改良根治术和保乳手术得以推广应用。由于保留了乳房的大部分皮肤，脱细胞真皮联合假体一期乳房再造成为可能，是近年来乳房再造方法的重要进展[6-8]。不能一期放置假体的情况下，可以应用脱细胞真皮联合扩张器，扩张器放置于胸大肌下，离断胸大肌的部分起点，缺损部分用脱细胞真皮覆盖,后期行假体置换[2]。

      目前应用的生物补片有脱细胞人的异体真皮、脱细胞猪皮、脱细胞牛心包，以及自体真皮、钛涂层的聚乙烯补片等。

2自体脂肪移植在乳房整形中的应用

      自体脂肪移植在乳房整形美容方面已经得到广泛应用，其中少量脂肪移植已经得到业界的公认，其适应证包括（1）假体隆胸术后的修饰，轻度双泡畸形的修复，（2）管状乳房、Polland综合征等先天性畸形的治疗，（3）自体脂肪在乳房再造中的应用，主要体现在乳房再造后局部畸形的纠正，可以弥补再造后的组织菲薄、局部凹陷以及瘢痕挛缩等不良形态。（4）保乳治疗后的局部畸形。大容量（一侧大于250毫升）注射隆胸近几年受到广泛追捧，并对提高移植脂肪的成活率进行了很多有益的探讨，对手术适应证、脂肪的处理以及少量多点多平面、多隧道的注射技术已经形成共识。完全自体脂肪移植进行乳房再造取得了积极的成果，有待进一步探索。脂肪移植后不可避免的形成硬结和钙化，成为人们关注的焦点。国际上主流观点仍对一次大容量脂肪移植持谨慎态度。

      自体脂肪组织的安全性也已得到共识，没有证据表明自体脂肪移植可以导致乳腺癌，或促进乳腺癌的转移和延误乳腺癌的诊断。在实验室内对乳腺癌肿瘤细胞有促进作用，但在人体内大样本资料研究中尚未发现减低患者生存率和促进肿瘤复发的证据

3ALCL与光面假体

      假体隆胸仍是目前的主流方法。假体的安全性一直是社会关注的焦点，最近假体相关的间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）再度受到人们的关注。ALCL不是发生在乳腺的肿瘤，而是一种罕见的淋巴瘤，属于造血系统疾病。在我国尚未有报道。由于目前报道的ALCL主要发生在毛面假体，法国等一些欧洲已禁止使用毛面假体，这一举措客观上导致了光面假体的使用明显增加。另一个结果是导致了微绒面假体的出现，微绒面假体的应用效果有待多中心大样本的临床评价。

      ALCL临床表现为(1)隆胸一年后迟发性血清肿（lateseroma）,(2)隆胸一年后迟发生于假体周围包膜的肿块，（3）伴有皮疹、包膜挛缩以及淋巴结肿大，（4）有发热、盗汗等全身症状。因此对于隆胸后持续3个月以上的顽固性血清肿（persistedseroma）以及乳房扪及肿块的患者应提高警惕，进行引流液的细胞学和病理学CD30、AKL的检查。推荐的治疗方法为完整去除假体以及周围的包膜,一般认为不需要化疗。

4内窥镜的推广应用

      假体隆胸的本质是给假体提供良好的组织覆盖。乳腺后隆胸假体的组织覆盖最少，但其位置符合生理状态，对乳腺的隆凸作用最强。胸大肌后隆胸的组织覆盖最厚，但其对乳腺的隆凸作用因为肌肉的压迫受到限制。双平面的出现则结合了两者的优点，已经被广泛接受，成为假体隆胸手术的最常用方法。由于高加索人种手术瘢痕不明显，欧美国家多采用乳房下皱襞切口。国内由于对瘢痕的顾虑，大多选用腋窝下切口，随着内窥镜手术的出现，腋窝切口内窥镜双平面假体隆胸已经成为中国特色。

5胸肌前假体乳房再造

      假体乳房再造由于创伤小，操作简便，已经成为乳房再造的主要方法。随着对乳腺癌生物学的认识，乳腺癌是发生于乳腺内的肿瘤，除炎性乳癌外早期不影响乳房的皮肤，保留皮肤、保留乳头的改良根治术和保乳手术得以推广应用。乳房的大部分皮肤得以保留，皮瓣的厚度增加，“厚皮瓣”技术得到推广，乳腺癌术后皮肤的质和量得以提高。加上脱细胞真皮的推广应用，和高粘度高充盈度假体的出现，胸大肌前假体植入乳房再造受到推崇。在保持乳房再造的美学效果的同时，避免了胸大肌的肌肉收缩以及剧烈疼痛等不良反应。胸肌前假体乳房再造技术的推广必将对隆胸手术假体放置的层次引发重新思考。

      近年来随着科学的发展，乳房整形美容技术取得了重要进展，新材料新方法新技术不断出现，学科交叉撞击日益加剧，国产假体的研发进一步拓展，对行业的监管不断加强。临床医师应加强业务学习，提高专业水平，应对各种挑战，适应学科的发展。