类风湿病的本质是什么？中西观点并不冲突

一，类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）

1.业界目前对类风湿性关节炎的认识：

是一种以关节滑膜炎为特征的、慢性、全身性、自身免疫性疾病。
是一种病因尚未明了的、炎症性疾病，
以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现

局部表现，有：
该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。
早期，有关节红肿热痛、功能障碍，
晚期，关节可出现不同程度的僵硬畸形，常伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。

类风湿性关节炎的全身性表现，有：
发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等

临床三大特征:
1）滑膜炎持久反复发作，后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键，导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
2）血管炎，病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。
3）还累及浆膜、心、肺及眼等结缔组织，呈广泛性炎症性疾病。

治疗：
目前主要是采用镇骨驱风等外敷治疗，通过调节人体的免疫功能，能有效地缓解病情，改善体质，减少激素撤减过程中复发的危险性，减少发作次数和发作严重程度，从而减缓疾病的进程。

2.类风湿的概念，与风湿的不同点
在19世纪中叶之前，人们往往将两者混为一谈。
随着科技医疗发展，人们对类风湿也认识得越来越清楚。
类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。
1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。
1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，
1940年瓦勒发现类风湿因子。
1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。
1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。

目前，除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外，
法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎；
德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎；
前苏联称之为传染性非特异性多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症

3.类风湿因子及其它血清学检查：
1）类风湿因子，包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。
目前临床多限于检测IgM-RF，

目前国内应用比较广泛的两种方法是：
聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）
羊红细胞凝集试验（SCAT），

这两种方法对IgM-RF：特异性较大，敏感性较高，重复性好。
检测IgM-RF，在成年RA患者3/4阳性。

2）IgM-RF高滴度阳性病人特点：
病变活动重，
病情进展快，
不易缓解，
预后较差，
有比较严重的关节外表现。

3）类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。

RF作为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染，
如：
系统性红斑狼疮，
Sj?gren氏综合征、
慢性肝炎、
结节病，
传染性单核细胞增多症、
麻风、
结核病、
血吸虫病等。
此外，正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。

RA患者亲属，亦可发现RF阳性。

正常人尤其是高龄，也可有5%呈RF阳性。

4）近来发现，类风湿关节炎患者血清中，抗类风湿性关节炎核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（93%～95%），明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19%0）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。

血清补体水平，可正常或轻度升高。

4.可能的病因
1）细菌因素
实验研究发现，A组链球菌及菌壁的肽聚糖，可能是RA发病的一个持续的刺激原。A组链球菌在体内的长期存在，为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。
支原体所制造的关节炎动物模型，与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。

2）病毒因素
RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。

3）遗传因素
本病在某些家族中发病率较高。

4）性激素
研究发现，RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。

5.诱发因素
寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常作为诱因触发本病。
但多数患者前常无明显诱因可查。

小结：
类风湿性关节炎，本质上是免疫功能紊乱、自身免疫病。
一般来说，疾病的起因，无非内外两个因素引起机体免疫反应的紊乱：可始于细胞免疫功能紊乱，以后引起体液免疫功能，如此反复，从而引起临床上表现为关节滑膜、浆膜、血管炎等等的、多种疾病的、反反复复的发作。

二，下面我们借李可老中医的医案，来看类风湿关节炎的中医认识。

类风湿性关节炎合并硬皮病一例

患者，女，53岁。甘肃西峰市人。
患类风湿性关节炎28年，由产后入冷水过早引起。2年前经西安铁路医院检查，又发现合并硬皮病，百治不效，已不能起床。

1986年4月7日，着其子李辉携带病案向余求治。
病历数载：两手关节肿凸变形，右手不能屈伸，双下肢踝关节肿胀，足趾僵硬，迈步困难。硬皮病仅有一句话诊断，资料不全。

患者恳求遥拟一方先服，待病情减轻，夏季天热能行动时再来面诊。

30年沉寒痼冷，难图速效。
病虽在关节、皮肢，整体气血虚衰，自在意中。
难症痼疾，师法仲景，遂仿乌头汤意拟一药酒方及外熨方：
1.生芪100克，川乌、附子、活络效灵丹(当归、丹参、乳没)、白芍、黑小豆、乌蛇肉各30)克，蜂蜜120克，桂枝、防风、全虫、甘草各15克，蜈蚣30条，豹骨15克。

方义：
以乌附之大辛大热，通行十二经破冰解冻逐沉寒痼冷为君，
以甘草、防风、黑小豆，蜂蜜解其毒，制其燥烈，以防中毒。
以桂枝汤合活络效灵丹，养血活血和营，虫类入络搜剔，豹骨强筋骨。
生芪运转一身大气，周流气血。

上药共捣粗末，加上白酒3斤入瓶，浸泡7昼夜后，早晚各热服1次。
从1酒盅起服，逐日渐加，至服后唇、舌稍感麻木为度，即以此量维持至服完，来信告知病情变化再议。

又，两地相隔千余里，万一服药超量，出现中毒先兆，则服下方解救：
生甘草60克，防风、黑小豆各30克，加冷水1500毫升，蜂蜜150毫升煎汤，
分次冲服生绿豆粉30克，10分钟即解。

2.沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳没、透骨草、川断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30克，乌蛇肉50克，

上药共捣粗末，95％酒精600毫升拌匀，浸3日后，加用陈醋3公斤，浸泡7昼夜。以后，睡前以纱布8层蘸饱以上药液，置于患处，以电熨斗熨之，干则再蘸再熨，连续半小时。
熨完后活动、揉搓关节，谨避风寒。
(此为前人经验加味变法，原法药液用电离子透入法。
以熨斗熨之，亦有显效，止痛效果最快。此法用治一切关节肿痛，肩凝症，各部骨质增生之剧痛，皆有显效。若加服对症中药，则可彻底根治上述各症。)

患者共服药酒45天。每次加至30毫升时，服后唇、舌麻木40分钟，维持服至1个月后，全身发热，从此脱去30年冬夏不离之棉袄。
服完1料后，肿痛已减十之七八。

患病之后10年，每早起床时，要经过1小时的床上运动，始能坐起。然后待僵硬之下肢逐渐灵活，始能下炕，可见其气血痹阻之甚。
古代之“尪羸症”，亦不过如是。

服此后，全身关节大为灵活，睡醒后可以直接起床下炕。

又服半料，精神食纳增，已可自由行动。患者全家喜不自禁，左邻右舍视为奇迹。

同年6月14日，患者在长子李辉陪同下，不远千里从甘肃来到灵石。
见：患者病史中所述各症如指趾、腕踝关节肿凸处，服药酒后已恢复正常，唯天冷则痛不可忍，
硬皮病亦有些微松动，但四肢从手到肘，从脚至膝，皮肤犹如贴于骨上，僵硬、绷紧光亮，
前额皮肤亦变硬，10年前之满脸皱纹亦消失。
由于上睑倔硬，两目不能闭合，夜间必须盖一条毛巾于面部，始能入睡。
畏寒，夜尿频，腰困如折，
脉弦，64次/分，
舌淡胖，边尖有瘀斑。

类关、硬皮病，现代医学认为与免疫缺陷有关。
中医则认为邪之所凑，其气必虚。
虽肺主皮毛，脾主四肢、肌肉，但30年痼疾耗伤，肾元必虚。

治疗应当：温养五脏，调节整体以治局部。

生芪120克，当归、熟地、川乌、附子、沙苑子、黑小豆各30克，麻黄、桂枝、细辛、干姜各15克，防风30克，肾四味各15克，红参10克(另炖)，灵脂10克，“
全虫12只，蜈蚣4条”(研粉冲服)，炙草60克，蜂蜜150克，鲜生姜30克，大枣10枚，
加冷水2500毫升，文火煮取600毫升，3次分服，30剂。

7月22日，患者服完上方30剂，拟返甘肃。
腰困消失，四肢已不疼痛。
已变硬之皮肢，明显松软，前额出现抬头纹，四肢出现皱纹，臀部已形丰满。
眼睑活动灵活，可以闭合。

嘱：带原方30剂，加龟鹿二胶、胎盘粉各10克，趁伏天服完。

停药将养至立秋后，再服药酒1料。

12月3日，李辉来告，母病基本恢复，可以操持家务，做饭。

此症，经前后二诊，服药酒3料，汤剂70剂，不满4个月，内服附子1945克，川乌2245克，生芪8400克。
基本方用药，谨遵仲景法度。世人曰为不治之症，竞获痊愈。

计先后经治类风湿性关节炎5例，西北地方病“柳拐子”病3例，均以上法治愈。

小结

李可认为，
①该病病机为：
邪之所凑，其气必虚。

②疾病的传变与治疗的着眼点为：
虽肺主皮毛，脾主四肢、肌肉，但多年痼疾耗伤，肾元必虚。
故治疗应当：温养五脏，调节整体以治局部。

从李可病案可见：
①类风湿的本质是气虚病。
可以是卫气先虚，也可以是营虚及卫，总之，营卫不和可以明确。

②其发病机制可能为：可以由于营气虚而引起卫气虚，卫气虚和外感一起，转而伤营伤阴，如此反复，引起气阴两虚、肾元虚损，进而五脏虚寒、阴阳二虚。

③尽管过程中可有郁而化热的表现，但总体以表、里虚寒为主要临床特征。

④治疗原则是：温养五脏、整体支持治疗为主，兼顾肢体、表部病损控制。