重症肺炎如何治疗（2）

一、治疗疗程 

抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症 状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原体、 病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程I>2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程建议为10—21d。

7d及以上的疗程似乎并没有增 加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。

二、抗菌药物 

疑有吸人因素时应优先选择氨苄西彬舒巴坦钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物， 或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。

血药浓度的监测及处理 药物浓度的监测对优化治疗方案尤为重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。如患者症状改善常伴vd降低，此时需降低剂量；而症状恶化可能需增高剂量。其次要明确感染细菌种类、细菌耐 药情况及相应MIC，最后结合患者病情(如肝、肾功 能)及抗菌药物PK／PD特点进行合理给药方案。

三、此外，雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。

四、糖皮质激素

合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。

不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规糖皮质激素的使用。

五、丙种球蛋白(IVIG) 有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。

六、对症支持治疗  

白蛋白 在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。

营养支持 早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。血流动力学稳定者早期肠内营养(24-48 h)可缩短机械通气时间、 ICU住院时间及总住院时间。同时，也需避免过度喂养，低热卡，渐进性喂养的非全量喂养(以20—25卡／kg 为目标，蛋白摄人量建议为1．2一1．5 g／(kg·d)， 3—5 d不低于50％目标量，5—7 d不低于80％目标 量)可能是比较合适的营养支持策略。接受肠内营养后3～5d仍不能达到50％目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不 足的ICU患者的临床预后。