超声介入微波消融治疗肝癌的适应症和禁忌症

超声引导下经皮微波治疗肝癌的适应症较广。对于无严重肝肾功能障碍或无严重凝血功能障碍的原发性肝癌患者、肝癌切除术后复发的患者以及肝转移肿瘤的患者均可适用。然而，因临床肝癌患者全身及病灶情况差别很大，特别是肿瘤的形状、大小、侵润性、血流状态以及肿瘤的位置及毗邻条件等的差别，对介入治疗的难度及效果均会有明显的影响。因此，基于该治疗系统的技术性能，根据临床患者全身及病灶的情况来确定适应症和禁忌症是十分必要的，以使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都能尽可能地得到积极有效的治疗         武汉科技大学附属天佑医院超声介入科余松远

一、适  应  症

基于病情，根据治疗目的不同，适应症可分为三类：根治性治疗、亚根治性治疗以及姑息性治疗。                        

（一）  根治性治疗

    采用微波治疗，要求一次达到肿瘤完全性坏死即原位适形凝固灭活。

1.      单发肿瘤，肿瘤最大直径≤4cm。

2.      多发肿瘤，肿瘤数目≤3枚，肿瘤最大直径≤3cm。

3.      无血管、胆管癌栓或肝外转移灶。

4.      肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离至少为5mm。

5.      肝功能Child 分级A或B，无腹水或少量腹水。

（二）   亚根治性治疗

患者条件要比根治性治疗差，一般需要多电极、组合热场进行多点多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到肿瘤的完全性坏死。

1.  单发肿瘤，肿瘤最大直径＞4cm，但一般≤8cm。可先行肝动脉     插管化疗栓塞，阻断肿瘤供血血管，再行微波治疗。这有助于提高热效率，增大凝固范围。

2.     多发肿瘤，肿瘤数目≤5枚，肿瘤最大直径≤5cm。如血供不丰富，可直接行微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉插管化疗栓塞，再行微波治疗。

3.     有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可以直接阻断该段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。

4.     肝转移癌无论单发或多发肿瘤，须与全身化疗或内分泌治疗（对前列腺癌或乳腺癌等内分泌依赖性肿瘤）等联合应用，并应始终注意原发病灶的情况。

5.     肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近较大血管时，形成局部“冷区”，留有残癌，可先行肿瘤局部注射乙醇治疗，再行微波治疗。

（三）             姑息性治疗

主要针对那些肿瘤较大较多，既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞又无明显效果的患者。治疗的目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。

这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波治疗中首先要考虑安全性，酌情治疗减瘤。每次凝固体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤的周边区凝固。

须说明的是，由于肝癌病情的复杂性和个体对治疗的反应的差异，上述三种治疗方式没有绝对的区分界限。如有些治疗前为根治性治疗组的患者在治疗中发现新的转移病灶，即可能转为亚根治性治疗。而随着各项技术手段和方法的发展，如通过改进微波凝固治疗系统或通过三维超声引导多电极组合技术等方式，使微波凝固适形调控的能力进一步增强，今天是亚根治性治疗的患者明天也可能变为根治性治疗的对象。

二 、禁 忌 症

1. 有严重的凝血功能障碍，血小板＜40*109/L，凝血酶原时间＞30s，凝血酶活动度＜40%，经输血、给予止血药等治疗仍无改善。

2. 大量腹水，经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水。

3. 肝性脑病较重，神智恍惚者。

4. 肿瘤体积过大如超过肝脏体积的2/3，或弥漫性肝癌。

5. 有全身任何部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。

6、肿瘤距离肝门部、胆总管、左右肝管、胆囊不足0.5cm者慎用。

三、术前准备

1、治疗前病人检查血常规、全套肝功能和凝血酶原时间和活动度，50岁以上患者查心电图和拍胸片，糖尿病患者测血糖，宜将这些指标调理到较佳状态下时进行治疗。

2、治疗当日患者禁食水，治疗前须建立静脉通道，一般在静脉麻醉下进行，这需要麻醉科医师的密切配合。部分部位合适的小肿瘤也可在局麻下进行。

四、治疗方法

     患者的体位以超声检查时能在穿刺引导线上清楚的显示肿瘤为原则，患者可选用平卧位或右前斜位，治疗侧适当垫高。利用超声检查显示肝肿瘤的位置和肿瘤血管的分布，确认进针途径，测量沿穿刺引导线上表皮至肿瘤底部的距离，并在引导针相应的部位作标定。

操作区常规消毒和铺巾，局麻，1%利多卡因局部麻醉，尖刀切皮。超声引导下用将电极送入穿刺预定的肝肿瘤部位，根据肿瘤的大小设定功率与时间组合，作用时间一般需要5-10min。

五、临床疗效的影响学评价

微波治疗肝癌的疗效一般采用综合指标来评价，包括治疗过程中温度的监测、治疗后影响学检查、病灶的组织病理学检查、临床化验检查及患者症状、体征的改善等。其中穿刺活检是评价的金标准，但因其为有创检查，难以重复进行，因此影响学评价通常被认为是最重要的评价方法。

1.              超声评价：超声及超声造影检查肝癌具有简便、快捷和实时的特点，能够判断肿瘤血管的分布及滋养血管的部位、管径和血流速度，完全凝固性坏死灶灰阶超声表现为以针道为中心的强回声，周边伴有较宽的低回声带，随治疗后的时间延长，肿块逐渐缩小，呈不均匀强回声，CDFI无血流信号，如果出现局部的低回声或仍有动脉血流信号则考虑肿瘤残存或复发。超声造影能增加对血流信号的敏感性，治疗后瘤区无动脉血流信号者再活检为完全坏死，而有血流信号处再活检则显示肿瘤坏死不完全。超声造影的优势在于能实时对观察病灶和穿刺针的位置，利于知道消融治疗的过程。更重要的是，超声造影还可以和术中超声技术结合，使肿瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大减少了再次治疗的几率。

2.        CT评价：增强扫描时，完全坏死的肝细胞癌病灶表现为无造影剂强化区域的直径等于或大于要治疗的病灶大小。如果在造影动脉期病灶局部或周边出现不规则较厚强化区，而门脉期和实质期为低或无强化，这说明有未完全消融的残存肿瘤或局部复发。但对于转移性肝癌的复发，增强CT扫描动脉期变化十分微小，却在门静脉期有比较强的造影剂强化。消融后一个月内，病灶周围出现的薄层厚度均匀的环行增强带，一般为消融后的反应性充血和炎性反应，该区域会随着治疗时间的增加而逐渐减弱并消失。

3.          MRI评价：因热消融后组织脱水而凝固坏死，所以，大多数的完全坏死在自旋回波序列（spin echo,SE）MR的T2加权图象上表现为均匀一致的低信号，但是，仍有14%的完全坏死为显著的高信号，主要原因可能为出血或液化性坏死所致。

六、并发症

     一般并发症以短期肝区疼痛、持续时间少于3周的低热（﹤39℃）最为常见，多数请况无需特殊处理可自行缓解，其他包括：恶心、皮肤烫伤、胸水、呼吸困难、肝被膜下血肿、小胆管狭窄等。有学者将患者最常出现的低热和不适及伴有寒颤、疼痛和恶心等症状称为消融后综合症。严重并发症较为少见，包括：需治疗的腹腔内出血、针道种植转移、肝脓肿、胃肠道穿孔和血胸等。可能造成死亡的原因有：多器官衰竭、败血症休克、肿瘤破裂、胆道严重损伤和肝衰等。