关节病型银屑病的分级治疗
2018年06月01日 8613人阅读 返回文章列表
关节病型银屑病,是一种伴有慢性进行性累及关节的银屑病。多数关节病型银屑病患者四肢远端关节受累,部分患者可有骶髂关节炎、脊柱炎、胸锁关节炎、颞颌关节炎等。临床表现为关节及周围软组织疼痛、肿胀、僵硬、压痛及运动障碍,晚期受累关节可强直、畸残,给患者身心造成很大的危害。
关节病型银屑病的治疗的目标:缓解症状、预防或延缓结构破坏;保护患者生活功能及社交参与的方式,最大程度改善患者的生活质量。
关节病型银屑病的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、康复治疗、畸形关节的外科治疗等。传统关节病型银屑病治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、糖皮质类固醇激素等,近年生物制剂在关节病型银屑病的治疗中得到了较广泛的应用。本文主要谈及药物的的分级治疗(I~IV级治疗)。
一级治疗是指口服非甾体抗炎药治疗。当临床诊断为活动性关节病型银屑病 时,进入一级治疗,3-6个月后,若有效继续治疗;若无效转II级治疗。当出现5个或以上活动性关节;或伴有严重功能损伤或结构破坏;或有糖皮质激素治疗 史;或有广泛皮肤受累者,根据情况直接进入II~IV级治疗。
二级治疗是指抗风湿药物治疗,如MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特等,此类药物可减缓或阻止免疫系统对关节的攻击,从而缓解疼痛和肿胀,并可能延缓或阻止关节损伤进展,但对已发生的关节损伤无 效。当I 级治疗疗效不佳或药物毒性不能耐受或伴有预后不良因素时,进入II级治疗(MTX);若对MTX禁忌,予来氟米特或柳氮磺吡啶(或环孢素A)治疗。3-6 个月后,若有效继续治疗;若无效转III级治疗。当中轴关节病变为主或有严重附着点炎时,直接进入III级治疗。使用抗风湿药物治疗前需筛查血常规,治疗 中应至少三个月复查一次血常规、肝功能、血清肌酐等。
三级治疗为生物制剂治疗。自2000年起,TNF-α抑制剂在银屑病和银屑病关节炎的治疗中发挥重大作用,对大多数临床症状的改善均有效果,包括皮肤、指甲、中轴或外周关节、肌腱炎、 指趾炎。常用的TNF-α抑制剂包括依那西普(etanercept),英夫利昔单抗(infliximab)等。当Ⅱ级治疗疗效不佳或Ⅱ级药物毒性大, 但无预后不良因素者,开始第二种抗风湿药物治疗或联合治疗。Ⅱ级疗效不佳或Ⅱ级药物毒性大,但伴预后不良因素或以中轴关节病变为主,或伴有严重的附着点炎 者,开始TNF-拮抗剂治疗(±抗风湿药物)。3-6个月后,若有效继续治疗;若无效转IV级治疗。
IV级治疗是指轮换治疗。当Ⅲ级治疗疗效不佳或Ⅲ 级药物毒性大,需改变TNF-拮抗剂治疗策略,转为第二种TNF拮抗剂治疗(±抗风湿药物)。3-6个月后,若有效继续治疗;若无效转换联合用药策略。