难治性痛风不防尝试（转载）

风湿科向来是每家综合性医院大内科的核心科室之一，也是代表医院内科疑难杂症诊疗水平的标杆之一。近日，一例复杂性痛风考验了北大国际医院风湿科的诊疗水平，也考验了北大国际医院的配套科室业务水平及应急处理能力。
一、突如其来的急重症
2015年6月初，一名痛风急性发作合并右足软组织感染的患者从外院慕名转至我院风湿免疫科。该患者痛风病史10余年，但未规范诊治，导致四肢末端多发痛风石形成，右足背波动感异常明显，入院后检查发现患者血肌酐已升至226 μmol/L，肾小球率过滤仅30 ml/min1.73m2，血色素仅65 g/L，即患者已经存在肾功能不全和贫血，而且合并高血压和糖尿病。
日常诊疗中，痛风的急性发作对于风湿科专科医师而言是常见病，处理相对简单，但面前这位患者的基础状况让治疗措施的选择严重受限。因患者存在肾功能不全、未控制的糖尿病和软组织感染，非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素这些痛风急性发作时的一线药物显然被束之高阁。一时间，治疗方案成为当前最棘手的选择。
经过讨论权衡，结合患者的当前状况，张学武教授采取控制血糖基础上的糖皮质激素肌肉注射和间断小剂量秋水仙碱口服控制症状；必要时适当少量的应用阿片类药物；右足感染送检分泌物。
诊疗之外，国际医院最重视的是人文和诊疗时效。仅1周后，患者肿痛症状缓解，血肌酐降至124 μmol/L，肾小球率过滤约56 ml/min1.73m2，血色素也回升至85 g/L，血糖控制理想。然而，右足脓性分泌物培养为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），是一种多重耐药菌，药敏显示仅对万古霉素和利奈唑胺敏感，前者肾毒性显著，后者每天就需花费仅1000元。目前患者单纯抗感染很难彻底控制病情，加之足部软组织疏松，很有可能导致感染向深部蔓延，严重者可导致截肢或危及生命。此外，该抗生素应用时间过长后会引发一系列并发症，譬如继发感染的问题。
一时间，核心问题转而变为如何对这样一个多病缠身、耐药菌感染、基础很差的患者清创引流的问题，患者糖尿病会影响切口的愈合甚至感染的扩散，而大量痛风结晶也会影响切口的愈合，治疗再次陷入僵局……
兄弟联袂，柳暗花明又一村
积水潭医院系北京大学附属医院之一，其烧伤科的功底可谓誉满天下，和北大国际医院乃兄弟医院。北京大学附属的9家医院虽均为综合性医院，但又各有专长。于是，在国际医院医务处领导的安排下，张学武教授第一时间发送了跨院会诊的申请。积水潭院方12小时内就给予了肯定回复。
次日，迎着京北地区清晨的朝阳，积水潭烧伤科专家亲自驱车从市中心赶到了位于昌平区的北大国际医院。在对患者病情进行综合评估后，专家作出决断，同意给予绿色通道尽快转入烧伤科，采取清创引流。
病人转走那一刻，国际风湿科团队还有些许担心，不是因为清创本身，而是担心患者复杂的基础疾病会影响清创的预后，或是互相影响导致疾病恶化。期间国际风湿科医师多次与积水潭电话交流患者病情进展及转归。
手术非常顺利，通过清创引流患者感染很快得到了控制，经济花费降至最低，预后改善到最佳。鉴于患者复杂的基础状况以及此期间痛风仍反复急性发作，积水潭院方再次将患者转回国际医院风湿科进行痛风的相关治疗和处理。
对于这样一例复杂的痛风患者接下来的治疗方案又会怎样制订不得而知。待续……
理论和经验并用，巧治痛风
急性期痛风通常情况下不启动降尿酸治疗，但该患者近两月反复发作，即便慢性期时关节也表现为疼痛不适，且近两月患者足趾处已出现多个新发痛风石，张学武教授分析后认为患者尿酸负荷较重，可启动降尿酸治疗。
基于患者的一般情况，张教授选择了促尿酸排泄的苯溴马隆和抑制尿酸生成的非布司他，后者是全新药物，轻中度的肾功能不全无需调整剂量，从小剂量开始，逐渐加量，但是由于关节处尿酸的动员，患者痛风反复急性发作。
针对上述情况，国外风湿病专家通常会采用卡那奴单抗，可以很好的控制患者降尿酸治疗中的急性发作。然而，该药尚未在国内上市。进退维谷之际，张学武教授考虑到了双醋瑞因和依那西普，前者是骨关节炎的常用药物，与卡那奴作用靶点相似，后者是类风湿关节炎的常用药物，从作用机制层面来看，与卡那奴有异曲同工之妙。而患者目前又没有该药的应用禁忌，张学武教授认为不能投鼠忌器而终止降尿酸治疗，毅然决定加用上述两种药物。
时间一分一分地过去……
1天后，患者关节疼痛症状奇迹般地消失了，并开始下床活动。3天后复查尿酸降至正常水平，炎性指标明显下降。1周后，患者肿痛症状完全消失，炎性指标降至正常，贫血进一步改善，并自觉痛风石有减小。2周后，血尿酸控制良好，痛风石持续溶解，且未再有痛风急性发作。
明天，该难治性痛风患者就要出院返回远在贵州的老家，虽一波三折，历时两月，患者也算不虚此行，整个人生都都变得无比的清爽明亮。
北大国际医院风湿科张学武教授在痛风特别是难治性痛风的诊治上有着很深的造诣，是风湿病学界该领域的资深专家。国际医院风湿科病房有能力也有信心为广大难治性痛风患者解除病痛。