会遗传的表皮痣

表皮痣（epidermal nevus）是一类以表皮角质形成细胞及表皮附属器增生为主要表现的疾病，通常在出生时或者儿童期就出现，孤立呈椭圆形存在或者在身体一侧沿着布氏线呈线状分布，多数表皮痣会随着身体等比例增长，青春期后保持终身稳定。少数伴有皮脂腺增生（也叫皮脂腺痣）的表皮痣会在青春期出现快速增大，同时可能会伴有糜烂或者反复破溃，若不进行外科手术治疗，后期可能会并且生乳头汗管囊腺瘤，甚至是基底细胞癌（也有认为是毛母细胞瘤）或鳞状细胞癌等恶性肿瘤。北京大学第一医院皮肤性病科林志淼

传统观点多数认为表皮痣是不会遗传的，因为皮肤科医生们都有经验：临床上见到的表皮痣都是散发的，也就是说不管是表皮痣患者的父母、兄弟姐妹，还是他们的子女，基本上都不会有表皮痣。这个是有原因的，从机理上讲，表皮痣的发生虽然是基因突变所致，不过是合子后（postzygoutic mutations or mosaicism）的镶嵌突变所致，而导致表皮痣的基因突变，比如KRAS基因或者PIK3CA基因，都是人体的关键重要基因，当全身所有细胞都发生突变（germline mutations，也叫种系突变或者生殖系突变）的时候，就会发生致死后果，所以胚胎或者胎儿无法存活至出生。因此这类突变只有在镶嵌型类型，也就是身体一小部分细胞发生突变时，胚胎才能存活至出生，这部分镶嵌突变的细胞也就发育成了表皮痣。镶嵌突变的父母生殖细胞是正常没有突变的，而表皮痣患者的镶嵌突变即使累及到生殖细胞，当他们的子代不幸是这个带有突变的生殖细胞发育而来的话，胚胎就会出现早期死亡，因此表皮痣的患者或者他们的配偶会出现不明原因的流产史。这就是为何我们临床上见到的表皮痣都是没有家族史的、不遗传的。

图1. 单侧分布的表皮痣

图2. 线状分布的表皮痣

图3. 伴毛发脱失的皮脂腺痣，部分区域已经发生恶变

然而，有一种表皮痣是存在遗传的可能性的，需要高度注意，就是伴有表皮松解性改变的表皮痣，也叫表皮松解性角化过度痣。这种类型的表皮痣和正常的表皮痣外观不会有非常明显的区别，但是病理上有典型的颗粒层细胞松解变性的表现。我在门诊就遇到这么一例患者。

患者是一个年轻的妈妈，出生后小腿皮肤出现线状的表皮痣样皮损，除了经常脱屑掉皮，以及偶有瘙痒之外，没有其他不适。她在3年前生了一个儿子，不幸的是孩子出生的时候就全身皮肤发红、发紧、脱皮，之后皮肤反复出现摩擦后水疱，以及皮肤发红、角化。

图4. 患者沿线状分布的表皮痣

图5. 患者的儿子为先天性大疱性鱼鳞病样红皮病

患者带孩子在其他医院就诊的时候，医生怀疑孩子是先天性鱼鳞病，联系一家公司做了个基因检测，结果是这样的：

图6. 患者基因检测结果

基因检测结果并没有太大问题，但是基因检测公司给的解释是，患者的孩子的先天性大疱性鱼鳞病样红皮病是KRT10基因新发突变导致的，患者及其爱人基因本身没有缺陷，因此如果再要孩子，不会遗传。然而基因检测公司并不知道患者有表皮痣。我高度怀疑孩子的疾病和患者的表皮痣有关系，给患者的表皮痣皮肤做了个病理，提示如下：

图7. 患者表皮痣病理出现颗粒层松解变性

如果是有经验皮科医生一看就知道，这个病理和患者的儿子的先天性大疱性鱼鳞病样红皮病是一样的，这高度提示两者是一种疾病。我们给患者的表皮痣皮肤做了激光捕获显微切割（Laser capture microdissection），提取病变表皮的DNA进行了分析，结果发现了和孩子一样的KRT10基因突变，这个突变是表皮镶嵌突变，并不会出现在患者的血液里面，因此基因检测公司给患者直接采血检测并不能查出病因。这也说明了患者的镶嵌突变是累及了她本人的生殖细胞（卵细胞），因此孩子才会遗传她的疾病，而她的下一胎还是有比较高的比例再次遗传类似的疾病的。我们把相应的风险和需要采取的措施，也就是下一胎需要再进行产前诊断，告知了患者。

因此，临床上如果遇到很典型的表皮痣的患者，对于其要求的遗传咨询，可能还是要谨慎为妙，虽然很大一部分表皮痣不会遗传，但是如果遇上如上所述的伴有表皮松解性的表皮痣的患者，遗传的可能性还是有的，而且一旦遗传，往往疾病会比有表皮痣的患者本身更为严重。这时候，把患者推荐给遗传性皮肤病相关的专业医师是十分有必要的。