治疗肾癌一定要切除整个肾脏吗？

    治疗肾癌的传统的手术方式是根治性肾切除术，这种传统手术要求切除整个肾脏以及肾周脂肪组织和肾上腺，多年来，根治性肾切除术一直被认为是治疗肾癌的标准术式。保留肾单位手术（Nephrone-Sparing Surgery,NSS）是肾脏外科手术的革命性进步，近年来，在肾癌治疗中越来越受到重视。随着医学影像技术提高，外科手术理念和技术水平改进，对肾癌生物学特性的重新认识以及早期发现病例增多，NSS临床应用逐渐增加，目前国内外同行已经公认NSS在其手术适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效而且可以明显提高病人生活质量。天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科陈旭升

       传统的根治性肾切除术有其固有的局限性。首先，肾癌有双侧发生的危险，约有4%的几率。如果已经因为肾癌行肾切除术后，对侧肾脏也出现肾癌，治疗上将会很棘手，再次行肾切除，患者必将终身依赖透析。其次，很多非常常见的疾病，比如高血压、糖尿病等，都会对肾功能有潜在的危害，无疑会加重肾切除后患者发生肾衰的风险。再者，临床上经常会遇到一些很小的肾肿瘤（小于2cm甚至1cm），对于这些小肿瘤，影像学检查很难确定良恶性，因此，治疗上也会进退两难：如果选择观察，对恶性肿瘤可能造成病情延误、进展；如果行肾切除术，术后病理证实为良性肿瘤，从某种角度来讲，是一种过度治疗，患者很难接受。

NSS包括肾部分切除术（Partial Nephrectomy，PN）、肾楔形切除术和肿瘤剜出术，NSS的最大优势在于可以尽可能多的保留功能性肾单位以保护肾功能。NSS最初主要用于治疗肾脏良性疾病，近年才用于治疗肾癌，很多临床医生担心肾癌行NSS治疗会导致复发率升高、生存期缩短。但很多临床研究已证实，对于早期局限性肾癌，NSS术后的生存率与根治性肾切除相当，5年癌症特异性生存率为88%～98%。而且，最近多篇文献报告，行NSS的肾癌患者总生存率要优于行根治性肾切除术的患者，这是由于与肾切除术比较，NSS术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率明显减少。

而且，对于影像学检查不好定性的小肿瘤，NSS在切除肿瘤的同时保留了肾脏，既可避免延误病情（病理为恶性），又不会过度治疗（病理为良性），是最合理的选择。

尽管NSS有诸多优势，由于手术本身难度相对较大，及临床医生对肿瘤残留、局部复发及并发症的顾虑，NSS并未在临床中得到广泛开展。即使在美国，2~4cm的适合NSS的肾癌患者中仅有约20%施行了NSS；在英国，全部肾癌手术中仅有4%为NSS。我国1年有约10余万例新检出的直径小于4cm的肾肿瘤，目前国内绝大多数医院对这种小肿瘤仍采用肾切除术，NSS在我国亟待开展。我院泌尿肿瘤科在国内率先开展了保留肾单位手术治疗肾癌，而且，取得了非常好的治疗效果。

那么，什么样的肾癌适合行NSS呢？NSS的适应证分绝对适应证、相对适应证和选择性适应证。双侧肾癌，孤立肾肾癌(包括对侧肾切除术后及先天性者)为NSS的绝对适应证。一侧肾癌，对侧肾发育不良或有潜在性影响肾功能的疾患如慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压等为相对适应证。对侧肾功能正常的肾癌仅为NSS的选择性适应证。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。目前研究的热点是对于选择性适应证如何限定肿瘤的大小。传统的观点认为NSS选择性适应证为直径≤4cm（T1a期）的肾肿瘤，此观点被广泛接受。但最近很多报告显示，在肿瘤直径为4～7cm时，NSS同样是一种有效的、可以接受的手术方式。有鉴于此，欧洲泌尿外科协会（European Associationof Urology，EAU）的《肾细胞癌诊治指南》中也指出，对于直径为4～7cm（T1b期）的肾癌可选择性实施NSS。 根据我们的临床经验，肿瘤大小并不是选择性适应证的唯一标准，肿瘤所在部位非常重要，“容易切除”是重要的参考标准，如果肿瘤位于上、下极，外凸生长，易于切除，即使大于4cm，也可以选择性行NSS。

肾癌没有真正的组织学包膜，但常有被压迫的肾实质和纤维组织组成的假包膜。通常，外科医生们以假包膜为标志，确定手术切除范围。传统上采用的NSS手术切缘为假包膜外10mm以上范围的肾实质。10mm的手术切缘固然安全，但同时也可能因此而失去了很多的功能性肾单位，目前关于切缘范围争议很大。近年很多研究表明，5mm的手术切缘也可以取得同样的治疗效果，并不会增加复发率，甚至有学者认为，包膜外切除（即0mm的切缘）也是足够安全的。针对这个热点问题，我们泌尿肿瘤科进行了专门的科学研究，初步结论是，一般来说，要保证安全切除肿瘤，应该有4mm的切缘。除肿瘤大小、部位外，肿瘤切缘范围应该结合假包膜完整程度、CT等影像学检查估测恶性度等因素综合确定，选择个体化的切缘范围。

    一般认为，NSS较根治性肾切除术并发症多。主要有出血、漏尿、急性肾功能衰减等。尽管如此，随着外科技术的进步和器械及止血材料的更新，NSS已成为相对安全的手术。我们开展的NSS均未出现严重的并发症，随访至今，无一例出现复发，取得了良好的治疗效果。