鼻中隔偏曲的病因和治疗

概述

       鼻中隔向一侧或两侧弯曲，或鼻中隔一侧或两侧局部突起，引起鼻腔、鼻窦生理功能障碍并产生症状（如鼻塞、鼻出血、头痛等）者，称为鼻中隔偏曲。好发人群为有鼻外伤史，儿童期患腺样体肥大，有家族史、鼻息肉、肿瘤患者。一般经鼻镜检查便可诊断。手术矫正是鼻中隔偏曲惟一治疗方法。

▍病因

1.鼻外伤

       多发生在儿童期，外伤史多遗忘，因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段，故儿童期鼻部症状多不明显。随着年龄增长，鼻中隔各部分的增长和骨化而出现鼻中隔偏曲。成人鼻外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。鼻外伤常并发鼻中隔软骨脱位，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留鼻中隔偏曲。

2.发育异常

       是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在发育生长和骨化过程中，若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡，则形成畸形或偏曲；在相互接缝处形成骨棘或嵴。常见的原因有腺样体肥大导致长期张口呼吸，日久发生硬腭高拱，缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离，使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲；营养不良影响鼻中隔发育和骨化，也可发生鼻中隔偏曲。

3.鼻腔或鼻窦肿瘤

       一些生长较为缓慢的鼻腔或鼻窦肿瘤，如骨化纤维瘤、鼻息肉等，其他如鼻窦囊肿等，生长比较大时，可挤压鼻中隔，导致鼻中隔偏曲变形。

4.遗传

       鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关[1]。

▍临床表现

1.好发人群

       有鼻外伤史，儿童期患腺样体肥大，有家族史、鼻息肉、肿瘤患者。

2.症状

（1）鼻塞  为鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，对侧鼻腔长期承担主要通气功能，鼻黏膜持续处于充血状态而出现下鼻甲代偿性肥大，又称结构性鼻炎，进而出现双侧鼻塞。“S”形偏曲多为双侧鼻塞。鼻中隔偏曲患者如患急性鼻炎，则鼻塞更重，且不容易康复。鼻塞严重者还可出现嗅觉减退。

（2）头痛  如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同侧反射性头痛。鼻塞重，头痛加重。鼻腔滴用血管收缩剂或应用表面麻醉剂后，则头痛减轻或消失。

（3）鼻出血  鼻出血部位多见于偏曲的凸面或棘、嵴处，因该处黏膜张力较大、且薄，常直接受气流及粉尘刺激，黏膜干燥结痂，易发生糜烂，加之鼻中隔软组织血供丰富，故较容易出血，擤鼻、挖鼻或低头用力常为诱因。如鼻出血发生在50岁以上年龄组，血管弹性差，则难以用凡士林纱条填塞治愈，多需要手术切除、矫正偏曲部位。有时鼻出血也可见于鼻中隔凹面。

（4）邻近器官受累症状  如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流，可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。如影响咽鼓管通气引流，则可引起耳鸣、耳闭。长期鼻塞、张口呼吸，易发生感冒和上呼吸道感染，并可在睡眠时发生严重鼾声。

▍检查

1.前鼻镜检查

       显示鼻中隔弯向一侧，两侧鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可见利特尔区充血、糜烂，对侧下鼻甲代偿性肥大。注意鉴别鼻中隔黏膜增厚（探针触及质软）和是否同时存在鼻内其他疾病，如肿瘤、异物或继发病变，如鼻窦炎、鼻息肉等。

2.鼻内镜检查

       鼻内镜下检查使鼻中隔偏曲的检查和诊断更为准确。鼻腔前部表面麻醉后，用0°、30°硬性鼻内镜观察。然后，在充分收缩鼻黏膜后检查鼻腔深部。观察鼻中隔与鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖结构关系及对鼻腔、鼻窦通气引流产生的影响。

3.鼻窦CT扫描

       参考水平位和冠状位CT鼻窦扫描，在了解鼻中隔偏曲形态的同时，可清晰观察鼻中隔与相邻结构的解剖关系，并了解鼻中隔形态异常与鼻窦疾病的相关性。鼻窦CT扫描对鼻中隔偏曲的评估的意义是：鼻中隔与其相邻结构的解剖关系及临床症状的相关性；鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性；提示手术矫正的部位和范围；可能影响鼻内镜下的手术操作；影响术后鼻腔鼻窦通气引流及导致术后鼻腔粘连的可能性[3]。

▍诊断

       对鼻中隔偏曲的诊断，一方面注重是否引起鼻腔、鼻窦功能障碍，注重与其周围解剖结构的关系；另一方面，注意鼻中隔偏曲（即使较轻度的）是否影响鼻腔或鼻窦手术以及手术后的效果，即能否引起术野狭窄或术后鼻腔、鼻窦的通气引流障碍和粘连等。

       软骨段偏曲，诊断较为容易。鼻中隔后段或高位偏曲易被忽略，需用1%麻黄素收缩鼻黏膜后，方可窥见、确诊。在诊断中应注意鉴别是否为肥厚的鼻中隔黏膜。用探针触之可出现明显凹陷者则为黏膜肥厚。

       鼻中隔偏曲的诊断较易确立，但应防止掩盖鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更为重要疾病的诊断。如鼻咽癌、鼻窦真菌病等也有类似鼻中隔偏曲常见的鼻塞、头痛和鼻出血等症状。故在确诊鼻中隔偏曲的同时，尤其在施行鼻中隔矫正术以前，尚应排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等处更为严重的疾病。

▍鉴别诊断

       一般经鼻镜检查便可诊断。但须与鼻中隔结节相鉴别。后者发生于鼻中隔高位近中鼻甲处，系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起，以探针触及，质地柔软。中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关。另一罕见疾病为鼻中隔梅毒瘤，其质地虽亦较硬，但该处黏膜明显充血。

▍治疗

       手术矫正是惟一治疗方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲肿大，同时行鼻息肉和鼻甲手术。

1.手术指征

       有如下情形之一者即应予以手术：鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者；鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者；因鼻中隔偏曲而致反复鼻出血者；因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者；有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎（结构性鼻炎）。

       下列情形应属手术禁忌或暂缓手术：鼻内急性感染者；未经治疗的鼻窦炎；某些全身性疾病如糖尿病、肺结核、严重高血压、心功能不全、血液病等；女患者月经中；18岁以下者。

2.手术方法

       手术径路分为鼻内或鼻外唇龈沟切口，现多采用前者。手术方法可采用前鼻镜下或鼻内镜下操作。鼻内镜视野清晰，手术创伤小、矫正彻底，已被普遍应用。

（1）主要步骤  分离黏软骨膜囊，暴露骨及软骨，切除部分偏曲的骨及软骨，将软骨修复后重置入黏膜囊复位，或将骨板骨折向中线推移，或通过划痕、摇动将软骨向中线复位。

（2）主要术式  鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔成形术、鼻中隔矫正术。由于鼻中隔偏曲的种类和形态各异，因此手术方法也不尽相同，术前要仔细进行检查，明确偏曲的种类和部位，据此制定手术方案并根据术中所见灵活加以运用。

3.术后并发症

（1）鼻中隔穿孔  多发生因为剥离黏膜时，鼻中隔嵴及棘处黏膜菲薄，张力较高，黏膜破裂所致。有鼻腔炎症存在时，即使单侧撕裂也可能导致穿孔。若双侧黏膜撕裂，可将取出的软骨置于两侧裂口之间，可能起到防止穿孔的作用。

（2）鼻中隔血肿  系鼻中隔黏膜囊内积血。术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧有半圆形隆起，质地柔软，患者鼻塞，虽滴用麻黄素生理盐水也不改善，穿刺可抽出血性液体，可以诊断。小血肿可自行吸收，较大血肿须予切开引流。

（3）鼻中隔脓肿  多由于鼻中隔血肿继发细菌感染所致，须予切开引流、抗感染治疗。

（4）塌鼻  由于鼻中隔是外鼻的重要支撑，在去除或移动鼻中隔骨及软骨时，就会出现塌鼻的风险。鼻中隔脓肿造成软骨液化坏死，也可发生此类畸形。

（5）颅内并发症  少见。筛骨垂直板与脑板相连，老年人及骨质疏松者，可能出现脑板破裂，造成脑脊液漏。鼻中隔脓肿可能向上波及到颅内，引起颅内感染。