手足口病的诊治要点

手足口病是由于肠道病毒感染引起的儿童急性传染病，属于我国法定丙类传染病。其临床特征为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹。该病全年均可发生，夏秋季节高发,进入5月份发病率开始上升。人群普遍易感，5岁以下儿童多见，重症病例多见于婴幼儿。
病原体及疾病传播：其主要病原体为肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型等。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源，尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。
本病主要在人与人之间经粪-口途径传播，早期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但是对无症状感染不具有保护性。不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可出现反复感染。
临 床 特 点
1. 发热
手足口病患儿通常出现发热症状，一半以上的患儿在病情发作前1~2 d 有发热症状，体温维持在38 ℃左右，通常持续2~3 d，个别患儿发热持续时间较长，需注意并发症可能。手足口病出现早期，部分患儿可合并呼吸道症状。
2. 口腔粘膜症状
患儿发病早期，口腔黏膜可出现疱疹，多见于上腭部，偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位。部分患儿早期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹，而后出现疱疹，圆形或椭圆形，约3-7mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。
3. 手、足、臀部皮肤表现
部分患儿发病以手、足或臀部皮疹为首发症状，起初皮疹表现为鲜红色玫瑰疹，疱疹不明显。多发于手掌部、足底部、及肛门周围，偶有见于手背、足背等部位；多无痛无痒，很少结痂。重症者可见全身疱疹。
4. 部分患儿在疾病恢复期，可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。
并 发 症
重症病例多见于EV71型感染，常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现，病死率高。及早识别危重病例，及时对症治疗及进行生命支持是降低死亡率的主要手段。
1.中枢神经系统表现：可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、迟缓性瘫痪等
1）无菌性脑膜炎：多于5-9月发病，起病可急可缓，伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状，一般有中度发热4-6天，偶有热退再起。大多数病例起病1-2天内出现脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高，一般在100-200左右，脑脊液生化检查蛋白质略增高，一般病程为5-10天，大多不发生瘫痪，可有暂时性肌力减弱，仅少数留有后遗症。
2）脑炎：临床表现轻重不一，一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引起重型脑炎，发生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。重症死亡率高。
3）脑干脑炎：患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹甚至延髓麻痹等症状。部分病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭，经及时抢救，病死率仍高达10%-20%，存活者中部分可遗留不同程度的后遗症。
中枢神经系统受累的危险因素；4岁以下儿童、热峰>39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、肌阵挛、高血糖、易惊等。
2.呼吸系统表现：可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。
神经源性肺水肿：多见于EV71型，推测其与该病毒侵入脑干后，损伤脑干尤其是延髓组织，激活交感神经致儿茶酚胺大量释放，即“儿茶酚胺风暴”，进而导致体循环收缩，心脏后符合阻力增加，大量血液向心分布，同时由于全身强烈的炎性反应导致肺血管渗透性增加，共同促使神经源性肺水肿发生，并最终导致心肺功能衰竭。
神经元性肺水肿危险因素：高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。
3.循环系统表现：可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等
心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2：FiO2比值、脑脊液白细胞数较高以及Glasgow昏迷评分较低。
4 .自主神经系统功能失调：可出现超高热（T>40℃）、出冷汗、皮肤花纹、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊恐或惊跳反射。
重症手足口病的主要表现可归纳为：五高两低：即高热、高血压、高心率、高血糖、血常规白细胞升高、意识反应降低（易惊、嗜睡等）、末梢循环减低。

诊 断 与 鉴 别 诊 断
1.临床诊断
根据患儿典型临床症状及当地流行特点，本病不难诊断。但病例散发或症状不典型时常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离，但病毒检测需要2～4 周才能出结果。近年来常采用PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA，该方法较细胞培养更敏感、更快速。鉴别诊断时除了依据流行病学资料、临床表现、实验室检查外，确诊时还须有病原学的检查依据。
2.鉴别诊断
1).水痘 是由水痘-带状疱疹病毒引起, 皮损先出现于躯干及四肢近端, 呈向心性分布，常分批出现, 皮疹为红斑基础上的丘疱疹, 可累及口腔、外阴和头皮，可呈现“四世同堂”老、中、青均有的现象。
2）.多形红斑 为急性炎症性皮肤病, 皮损多形, 常伴有黏膜损害, 好发于四肢远端及黏膜, 有虹膜样或靶形红斑, 自觉微痒。
3).口蹄病　是口蹄病毒引起的人畜共患疾病, 由家畜传染给人。目前已知有7 个血清型、65 个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。
4). 疱疹性咽峡炎 由柯萨奇A4病毒引起，病变主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。
5). 疱疹性口炎 本病多由单纯疱疹病毒I型引起感染所致，表现为发热、拒食、流涎等。疱疹好发于唇红部、口周皮肤及口腔黏膜，呈散在或丛状的小水泡，周围有红晕。累及齿龈者可有齿龈红肿、出血表现。
6)重症病例还需与其他类型病毒性脑炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等进行鉴别。
治 疗
1.一般治疗 注意休息，加强护理，多饮水，清淡饮食，注意手卫生，隔离治疗。
2.抗病毒治疗 无特效药物，可酌情应用清热解毒类中成药，利巴韦林可能引起小儿食欲不振等不良反应，且作用不明确，婴幼儿酌情选用。另外，奥司他韦对流感病毒效果较好，不适用于手足口病。阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒治疗亦不适用于手足口病。如患儿合并细菌感染时予抗生素治疗。
3.对症治疗 发热者给予布洛芬、对乙酰氨基酚、赖氨匹林等药物退热；咽痛明显者可予利多卡因或蒙脱石散调成糊状局部涂抹；康复新液漱口或局部涂抹促进愈合。血糖升高明显者可予胰岛素控制血糖治疗。惊厥者需使用镇静药物。高热不退、惊厥频繁或重症患儿可酌情使用亚冬眠疗法。
4.并发症的治疗 对于危重症患儿诊疗指南强调“三早三基” ：早期降颅压, 早期气管插管, 早期抗休克; 三项基本处理: 及时防治各种并发症,掌握静脉注射免疫球蛋白指征, 合理应用血管活性药物。
降颅压治疗：( 1 ) 20 % 甘露醇每次0. 5-1g/kg，4 -6 h 使用l 次, 静滴，严重者可2-3h使用一次。( 2 ) 地塞米松每次0. 1-0. 5 m g/ k g ,，6-8 h使用1 次, 静滴, 或氢化可的松5 0 ~ l00m/k g , 静滴。手足口病患儿不建议常规使用激素。( 3 ) 速尿每次1-2mg/k g , 使处于轻度脱水状态。补液量限制在6 0 ~ 8 0 m L/ ( k g·d)。
血管活性药物的使用：米力农：负荷量50μg/kg，维持量0.35-0.55μg/(kg·min)，可维持72小时。硝普钠：随配随用，微量泵入，1-9ug/kg.min，控制血压，减轻心脏负荷。可酌情选用多巴胺、多巴酚丁胺。
应用丙种球蛋白的指征：危重型手足口病患儿常规使用静脉丙球1-2g/kg,重型病例可选用。普通型病例不用。
气管插管的指征：重症手足口病患儿可放宽气管插管指征，以防止可能出现的肺水肿、肺出血等。