皮肤外科的基本操作与原则
2018年10月10日 7586人阅读 返回文章列表
皮肤外科的手术范围涉及人体各部位的皮肤组织，尽管手术种类繁多，但都离不开一些基本操作技术。手术操作只有在遵循基本原则的前提下，才能灵活运用各种皮肤外科治疗技术达到令人满意的效果。武汉市第三医院皮肤科彭才智
一、微创或无创无痛原则是皮肤外科学的最基本原则
微创或无创无痛原则是皮肤外科医生进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则。
皮肤外科的微创原则是指采用最小的手术切口，去除最少的正常皮肤组织，不以牺牲正常皮肤组织为代价进行外科手术治疗。
常见的腋臭手术目前均采取腋窝皮肤皱襞小切口进入皮下清除顶泌汗腺，这与传统的皮肤和皮下脂肪全部切除的术式相比，保留了皮肤并使切口和损伤变为最小。
皮肤恶性肿瘤的手术治疗在彻底切除皮损的基础上切除的正常组织要少，特别是面部和外阴等部位切除过多的正常组织易造成重要器官继发畸形而难以修复。通过莫氏显微描记技术可以尽最大限度地保留正常组织以利于创面缺损的修复。
皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创。毕竟手术是一种有缺陷的技术，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的发生，都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，光电技术和射频等技术的发展，使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。无创的非手术治疗技术正逐步取代创伤较大的手术治疗来弥补手术的缺陷和不足。
现在越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受外科手术。麻醉学的发展可以使皮肤外科手术能够在完全无痛和安全的条件下进行。
二、有创手术治疗的基本操作原则
有创手术治疗要求皮肤切口愈合良好，术后瘢痕不明显或在隐藏部位，在操作中必须遵守以下原则。
1、无菌原则
手术切口的任何感染都会直接影响着手术效果。因此，术者不仅要有严格的无菌观念，在整个手术过程中还要严格执行无菌操作。皮肤外科手术属于精细手术，在面部鼻、眼、口腔、外阴等部位皮肤粘膜手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，避免外源性感染源引入术区。
2、无创伤原则
任何有创的手术对皮肤组织都有一定的损伤和破坏，术者在手术操作过程中应爱惜组织，避免粗***作，要求术者手法要稳、准、轻、快，所用器械必须精良。手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布覆盖创面。术中应使用双极电凝器精确止血，防止钳夹过多正常组织而增加不必要的损伤。
3、无张力原则
缝合后的皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开以及术后增宽的瘢痕，张力过高还会使组织器官牵拉变形，导致功能障碍。因此应避免在过高的张力下关闭创面，当切口张力较大时应充分剥离周围皮肤，或是皮瓣转移，必要时应通过植皮来覆盖创面。皮肤缝合时应进行皮下组织和真皮两层缝合使张力消灭在皮下，再缝合皮肤。
4、无血肿、无死腔原则
血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如皮肤除皱术颈部张力高的血肿会影响呼吸，眼袋手术眼球后血肿可导致失明。术前要做好相关检查，如出凝血时间和血小板等相关化验，术中止血要牢靠，剥离和缝合应按正常解剖层次进行，防止死腔遗留。死腔的存在会形成血肿，必要时应放置引流，术后包扎固定要牢靠。术后应严密观察，发现血肿应及时处理。
5、无创面原则
皮肤组织覆盖全身是包装器官和审美器官，皮肤外科手术的目的应使皮肤保持完整而不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。
三、有创手术治疗的基本操作技术
一、切开
1、皮肤切口的选择主要是根据手术部位的解剖结构和美学原则设计切口。切口的走向要与Langer皮纹、皮肤自然皱纹线即表情线、轮廓线等一致，应尽量选择在隐蔽部位。
2、切开的原则
切开皮肤应使刀刃与皮面垂直或偏向切缘的内侧，使缝合后皮缘轻度隆起外翻。在有毛发区切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免过多损坏毛囊造成毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切皮损后待创面二期愈合。
3、几种常用的皮肤切口
（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口，设计切口时长与宽约为3倍左右。
（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。
（3）S形切口：常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口等。
（4）V-Y切口（推进皮瓣）：常用于挛缩瘢痕的松解等。
（5）Z形切口（Z成形术）：常用于条索状挛缩瘢痕的矫正。
（6）M形切口（M形皮瓣）：适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要部位如眼睑、口唇和鼻部。
（7）W形切口（W形改形术）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。
二、剥离
组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离。剥离应准确掌握解剖层次，面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；皮肤恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，防止瘤细胞的播散转移。
三、缝合
皮肤外科手术效果的好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、皮下减张缝合，锐利精细的缝合针线，精确娴熟的缝合技巧等等是手术成功的重要因素。
四、止血
术中应彻底止血，防止并发症的发生。常用的止血方法有：
1、 双极电凝法 电凝时应精确止血，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，不可烧灼皮肤，影响术后皮肤愈合。
2、 结扎止血法 一般可用丝线结扎止血，较大的血管断端应缝扎止血。
3、 压迫止血法 用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。
4、 止血带的使用 常见四肢远端的手术。
5、 止血药物的局部应用 肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的混合溶液，不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。局部应用促凝物质如凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。
五、引流
由于创面剥离广泛，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染，术后负压引流可以减少并发症的发生。
六、包扎固定
术者应根据创面修复方法的要求包扎固定，包扎压力应适当，固定要牢靠。
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