难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理

难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理

薛尚才[1] 王燕云  范勇 李惠荣 孙莉 孙建玲甘肃省第二人民医院眼科薛尚才

摘要  目的 探讨难治性青光眼房水引流阀植入术后并发症的处理。方法 回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，分析总结术中术后所面临的问题及对策。结果 术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。结论 采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。

关键词 房水引流阀 难治性青光眼问题与对策 手术

The Problem and Strategy of the Treatment of Refractory Glaucoma with

Way of Embedding of Drain Valve of Aqueous Fluid

OPhthalmolgical Department of Second People’s Hospital of Gansu Province

Xue shangcai Wang yanyun  Fan yong  Li huirong  Sun li  Sun jianling

Abstract : Objective  To Investigate problem and strategy of the treatment of refractory glaucoma with way of embedding of drain valve of aqueous fluid. Methods  We retrospectively analyzed 63 cases with refractoriness glaucoma treated with embedding of drain valve of aqueous fluid and summaried the question and strategy in the operation and postoperation. Results  There are 25 cases (39.68﹪) with severe question of aqueous fluid draining, among them 8 (32%) with repeat hyphema, 5 (20﹪) with implant blocked up by sludged blood, 3 (12﹪) with silicon oil leaking into anterior chamber, 1(4﹪) with cellulose exudation with ectasia iridis operated that block up drainage tube, 2 (8﹪) with malignant glaucoma operated, 1 (4﹪) with fibration of bubble of leaking operated. Among all the problems of 25 cases we fronted on operatively and postoperatively, 21 (84﹪) was solved satisfyedly, 2 (8%) failed to implant draining because of blockade of blood clot, 2 (8%) failed to implant draining because repeat hyphema. Conclusion  In spite of lots of problems that threaten successful operation in operative or postoperative duration in the treatment of refractory glaucoma using embedding of drain valve of aqueous fluid, many of them may solve well throgh active treatment. These factors do not effect result of embedding of drain valve of aqueous fluid to treat refractoriness glaucom. So we conclude that embedding of drain valve of aqueous fluid is still effective method to treat refractoriness glaucom.

Key words: drain valve of aqueous fluid, refractoriness glaucoma, problem and strategy, operation.

难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理

难治性青光眼是一组在临床上治疗很棘手的眼部疾病。青光眼房水引流阀植入术是治疗难治性青光眼较好的治疗方法。但是采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼中也面临着许多严重威胁手术成功的问题，如何很好地解决这些所面临的问题是手术成败的关键之一。本文回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中25例在术中术后面临着严重威胁手术成功的问题，在术中及术后加以很好的处理，保证了手术的成功率。现将这些存在在问题及处理对策报告如下：

一、一般资料

2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中新生血管性青光眼27例，反复多次手术失败的晚期青光眼15例，无晶体眼或人工晶体眼12例，玻璃体术后硅油眼6例，外伤性青光眼术后复发青光眼3例。

二、资料分析

在本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。

一般手术方法

选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，制做穹窿部为基底的巩膜瓣，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。

三、术中术后所面临的问题与对策

1．反复前房出血

反复前房出血是新生血管性青光眼房水引流阀植入术中术后很容易出现的并发症，由于虹膜及前房广泛的新生血管形成，手术损伤后前房出血成为一种必然。

术中前房穿刺植管时损伤房角及虹膜新生血管及植入管触及虹膜面可能是前房反复出血的主要原因。因此术中前房穿刺植管时尽量靠近前房前壁及避免植入硅胶管触及虹膜面是预防术中术后反复前房出血的关键步骤。

术中出现前房出血量较大，有可能到达引流管口时，术中行三点或九点位置透明角膜前房侧切口，应用含有付肾素的生理盐水进行冲洗，观察到没有活动性出血时结束手术。术后如果出现II度以上的前房继发出血，有达到引流管口的可能性时，以前述同样方法进行前房穿刺并行前房冲洗。术后给予半卧位、双眼制动、止血等治疗。新生血管丰富，反复出血难以控制时改用睫状体破坏性手术。

2．前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难

临床上有许多难治性青光眼前节巩膜遭到破坏，自体巩膜瓣制做困难，而异体巩膜瓣又缺乏来源，故此我科采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣，经临床观察效果良好

选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。在大腿外侧取自体阔筋膜约１＊１cm，剪取约５＊６mm左右，覆盖于硅胶管上，其前端与角巩缘相齐，以１０－０缝线固定缝合６针，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。

术后显示阔筋膜在房水引流阀的植入术应用中有良好的可容性、稳定性，能良好起到保护植入体侵蚀结膜的作用，为良好的自体或异体巩膜瓣的替代品

3．植入管凝血块堵塞

   由于反复前房出血处理不及时或者出血后已有血液进入到植入管，就有可能血液凝固后堵塞引流管，造成房水引流不畅，导致手术失败。本组病例中有3例由于眼前房反复出血处理不及时或处理不当，造成引流管的堵塞，眼压增高。

   植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，对本组3例植入管凝血块堵塞的病例我们试图用机械疏通的方法进行疏通，有1例取得了成功，另1例采用打开手术切口，取出引流管进行机械加药物的方法进行了疏通，但引流效果不理想。1例疏通失败。

   具体方法是，局麻后开脸，下直肌固定眼球，在引流管的植入点对侧点的透明角膜用侧穿刀穿刺前房，将毫针自穿刺口伸入达到引流管口，用棉签按压固定植入的引流管，将毫针插入引流管进行机械疏通，如果阻塞少而浅时，可达到疏通的目的。本组有1例，由于血凝块进入引流管位置较深，机械疏通没有达到目的，术中切开结膜瓣，松解巩膜瓣，取出引流管，用23号针头边注纤溶济边小心疏通，经较长时间的疏通，最终取得成功。引流管疏通后再次进行植入，术后观察房水引流效果不太理想，眼压控制在30mmhg左右。另1例由于凝血块位置较深，疏通中引流管遭到破损而手术失败。

4．硅油漏入前房

   本组中有3例于3-8年前行玻璃体及网膜手术，术后均末进行硅油置换，硅油进入前房堵塞房角引起顽固性的青光眼，3例患者患眼均无视力，角膜不同程度上皮化生，眼压均在60mmhg以上，有明显的眼部胀痛、头痛及全身症状，前段巩膜均有不同程度的葡萄肿，在房水引流阀植入术中巩膜瓣制做困难。

   对这3例病例进行了前房充分的硅油置换，具体方法是在颞侧2点或10点位置引流管植入位置或尽可能的能制做巩膜瓣的欲植入引流管的位置尽可能的做巩膜瓣，在瓣下穿刺进入前房，在6点位置行前房切口，于6点位置口缓注置换液，于欲行引流管植入口置换出硅油。充分的硅油置换后采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣行房水引流阀的植入术，植入术后给予引流管口低位体位2-3周，防止硅油拴堵塞引流管。

5．术后恶性青光眼

术后恶性青光眼是房水引流阀植入术最严重的并发症，由于许多难治性青光眼长期的小梁功能丧失，房水返流到玻璃体腔，造成玻璃体腔压力明显增大，房水引流阀植入术后前房压力的改变以及引流管引流过度，这些都是引起恶性表青光眼的高风险因素。

本组术后发生恶性青光眼的2例病例，采取的办法是，首先进行玻璃体腔穿刺放液，前房注生理盐水维护前房，其中一例恶性青光眼得以纠正；但有1例经玻璃体腔穿刺放液、生理盐水维护前房等措施后，前房仍形成困难，进行了植入引流管活套结扎术后，再行生理盐水前房维护，待前房形成后松解植入引流管活套结扎。

6．术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管

术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管临床很少见，本组仅见1例，发生的原因可能是植入管太靠近虹膜，加之虹膜膨隆，刺激形成虹膜炎症，虹膜面纤维素渗出，形成纤维膜，堵塞引流管。

处理的办法是给予局部激素、缩瞳以及降眼压治疗，但药物治疗效果并不明显，引流管引流不畅，眼压增高。随后进行了玻璃体腔穿刺放液、前房切开植入管口纤维膜松解术，术后给予消炎及较大剂量的激素治疗，使病情得到缓解，眼压下降。

7．术后滤过泡纤维化

术后1例是由于术后结膜纤维化致滤过泡功能下降所致，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。

四、讨论

房水引流阀的安置需要特殊的手术技术，且可能发生严重的术中术后併发症，故房水引流阀置入术仅适用于常规滤过手术效果差的难治性青光眼。难治性青光眼包括各种原因所致的新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼的青光眼、多次手术失败的发育性或青少年性青光眼、多次滤过手术失败的原发性青光眼、角膜移植术后继发青光眼、外伤性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼及继发于视网膜光凝术后或玻璃体手术后的青光眼等①。

房水引流阀置入术是一种眼外滤过术，它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型，⑴经角巩缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包裹房水引流装置的外口,术容易失败。⑵将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房流到脉络膜上腔。由于手术操作困难，容易发生前房出血,已很少应用。⑶经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。这种装置经临床应用和改进，疗效不断提高，并发症逐渐减少，已得到广泛应用②。

文献报导，术中术后并发症主要有，术后浅前房，这可能是由于引流管渗漏或脉脱所致的睫状体滤过功能下降所致③；术后出现前房纤维素渗出，可能由于手术刺激及引流管刺激引起虹膜反应所致④；术后随访中发现暂时性高眼压，其中可能由于引流管（盘）纤维组织增生达到一超常期有关⑤；术后滤过泡纤维化致滤过泡功能下降⑤，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。

本组分析，房水引流阀置入术中术所发现的主要问题有七类：反复前房出血、前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难、植入管凝血块堵塞、硅油漏入前房、术后恶性青光眼、术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管、术后滤过泡纤维化等，文中讨论了房水引流阀置入术中术后所面临问题的处理对策，从文中分析本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼52例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例20例，占总手术量的38.46%，在20例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中18例问题得到解决，占90%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占10%。可见反复前房出血所致的植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，也是导致房水引流阀置入术手术失败的最主要原因。

采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。

参考资料

①李凤鸣主篇．中华眼科学（中册）．北京：人民卫生出版社，２００５

　　②何守志主篇．眼科手术图谱．北京：人民卫生出版社，２００２

　　③裴澄．房水引流埴入物的研究进展（综述）（J）.国外医学眼科分册，２０００；２１（５）：２９５

　　④张丽萍，陆蓓等．Ahmed引流阀埴入术治疗难治性青光眼．眼外伤职业眼病杂志，２００６；２８（１１）：８３１－８３３

　　⑤王利宁，唐什波，张力等．两阶段房水引流物植入术在新生血管性青光眼治疗中的应用．中国实用眼科杂志，１９９９；１２０（１）：２３