肛瘘的诊断与治疗

■　何谓肛瘘
　　肛瘘全称应为肛门直肠瘘，我们通常俗称为瘘管，中医又叫肛漏。
　　从字义上解，瘘是身体内因发生病变而向外溃破形成的管道。肛瘘就是肛门直肠周围软组织感染化脓后向外溃破或被人为切开后形成的管道，这种管道开始为一个，随着病情的发展，可以有多个。管道的内口是感染的入口，90%以上位于肛内距肛门口约4cm齿线处的肛窦。管道的外口即是溃破口或手术切口，多数在肛门外，但极少数也在肛门内和直肠壁。中日友好医院肛肠科王晏美
　　肛瘘是肛肠常见病，我国约占肛肠发病率的10%左右，以20～40岁的青壮年多见，婴幼儿也不少见。其对人体的影响是肛周反复感染、肿痛，肛周组织瘢痕化。
■　何谓复杂性肛瘘和高位肛瘘
　　区别肛瘘是单纯性还是复杂性，主要是依据瘘管的多少或长短及是否弯曲而定。前面提到肛瘘瘘管开始为一个，随着病情的发展，可以有多个，我们对只有一个瘘管的肛瘘称单纯性肛瘘，临床是依据其只有一个外口判定；对有两个以上瘘管，临床依据其有两个以上外口，或瘘管较长并弯曲的肛瘘，我们称其为复杂性肛瘘，如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型。区分肛瘘是单纯性还是复杂性的意义是二者在治疗上存在很大差别。
　　肛瘘有深有浅，深的我们叫高位肛瘘，浅的我们叫低位肛瘘，那么临床是依据什么来判定是高位或低位呢？主要是依据瘘管是否穿过肛提肌，肛提肌是封闭骨盆底的一组肌肉，距离肛门缘4cm,围绕在肛管和直肠交界的外围一周，穿过肛提肌就叫高位肛瘘，未穿过肛提肌就是低位肛瘘。
■　肛瘘的形成
　　本病是肛门直肠周围感染的后期病变，肛门直肠周围感染（脓肿）的主要形成原因是各种因素导致了机体抵抗力下降而引起的。
　　肛门直肠周围脓肿溃破后为何不能自愈而形成肛瘘，一般认为有以下原因：
　　①肛门直肠周围脓肿破溃或切口多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继续感染的门户，因为肛窦开口向上，又开放在直肠腔内，细菌和肠内容物均可经肛窦进入脓腔，造成反复感染，形成瘘道。
　　②瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断的收缩和舒张，影响脓液的排出，容易储脓感染而难以愈合。
　　③脓肿溃破后，脓液排出、脓腔逐渐缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，而不能愈合。
　　④瘘道弯曲，或有分支，引流不畅，反复感染，造成瘘道不愈合。
■　肛瘘的表现
　　肛瘘都伴有程度不同的肛旁肿痛溃破流脓病史，形成肛瘘后，这种肛旁肿痛流脓会不定期反复发作，脓液若流出不畅，局部和全身会表现出急性化脓性感染的症状，如肛门局部红肿热痛，全身体温升高等，但随着脓液的再次溃破流出，这些症状会逐步减轻。
　　肛瘘的另一个临床表现是肛旁有索条状硬块，此外长期的脓液刺激，会导致肛周皮炎或湿疹，引起肛门瘙痒。
　　肛瘘长期不愈，还会引起排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等。
■　手术是最终解决肛瘘的唯一途径
　　肛瘘和肛旁脓肿一样，不同于身体其它部位的感染，由于发生在肛门直肠附近，在肛门或直肠腔内有一固定感染来源，即内口，同时病灶位于肛门括约肌内，括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说，肛瘘和肛旁脓肿一旦发生，不论轻重，就没有自愈的可能，药物治疗也只会减轻症状，临床只有通过手术(包括挂线)治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多种方法治疗，但都以失败告终，至少可以说，到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。
　　肛瘘手术的目的是切开瘘管，清除内口，彻底消除感染来源，使瘘管引流通畅，让新生的肉芽组织由创底向上生长，逐渐填平创口。
■　 肛瘘会癌变
　　以往认为肛瘘是一种慢性炎症性疾病，一般不会癌变，但近年来陆续有报道肛瘘癌变的病例，如统计90年至98年国内共有6例报道，笔者在临床中也曾遇到2例这样的患者，这应引起我们高度重视。
　　总结这些癌变的病例，一般多有如下特征：①肛瘘病史在10年以上；②肛门分泌物多，有异味，有时呈粘蛋白样；③肛门局部组织硬，疼痛明显。
　　肛瘘癌变的原因目前还不十分清楚，一般认为是此区域淋巴结构遭破坏，抑制细胞间质变或恶性变的免疫监护能力降低所致。预防肛瘘癌变的根本方法是及时治疗肛瘘。
■　肛瘘早治意义重大
　　早治肛瘘的意义在于，一可以防止肛瘘癌变，二可以减少局部反复化脓形成多个瘘道而增加治疗的难度，三可减轻痛苦，保护肛门功能不受影响。
　　前面谈到，肛瘘长期不愈是有可能癌变的，近年来临床这样的例子并不少见。肛瘘癌变后，由于其位于肛门部位，手术治疗一般很难保留肛门。因此为了防止肛瘘癌变，唯一的办法就是尽早治疗肛瘘。
　　绝大多数肛瘘开始都为单纯性，随着病情的反复发作，一是变成多瘘管的复杂性肛瘘，另一是向深部发展变成高位肛瘘，就会给手术增加难度。
　　随着肛瘘瘘管的增多和位置的向上，不仅肛周的瘢痕较重，手术时还必须切断肛门和直肠外的肌环才能达到治愈目的，这样不仅痛苦较大，愈合时间长，最主要的是肛门功能将受到影响，导致不同程度的肛门失禁。
　　因此，建议患者在明确患肛瘘后，应尽可能早地去正规的有专科的医院去接受手术治疗，不要存任何侥幸心理。
■　高位肛瘘治疗的难处
　　我们说高位肛瘘是一种瘘管穿过肛提肌的位置较深的肛瘘，按照肛瘘的常规手术原则，即从内口到外口沿瘘管全部切开，将肛瘘开放，那么肛门内外括约肌、肛提肌将大部分被切断，这样肛瘘虽然治愈，但将会引起不同程度的肛门失禁，国内外这方面的文献报道有很多。如果考虑到肛门的功能，不予充分切开，复发率就高，一位日本学者报道，在他治疗的3916例肛瘘中有831例复发，占21.2%。这种疗效和肛门功能难以兼顾的矛盾是高位肛瘘治疗存在的主要问题，这在国外尤为明显。高位肛瘘是目前国内外公认的医学难题。
■　 肛瘘挂线疗法
　　挂线疗法最早起源于我国的明朝，在当时的著述《古今医流》一书中有这方面的记载。但当时的方法是将瘘管、括约肌和皮肤全部通过线而挂断，不仅疗程长，而且痛苦大，后经过不断改进，现在所采用的大多是将挂线与手术切开相结合而形成的切开挂线疗法，这种方法是将肛缘外的瘘管、支管、肛缘皮肤和浅部括约肌这些不会影响肛门功能的组织一次切开，对肛瘘内口、深部括约肌、肛提肌和瘘管用线挂开，可以一定程度减轻痛苦，并缩短疗程。
　　那么为什么要采用挂线，因为手术切断肛门括约肌和肛提肌后，肌肉收缩，肌肉断端分离，失去括约功能，引起肛门闭合障碍。而挂线是通过线的“弹性结扎”，将肌肉慢慢地断开，通过炎症反应引起的纤维化，使肌肉断端与周围组织产生粘连，从而防止断端回缩，避免大便失禁。
尽管如此，挂线法仍存在一些不足，如术后瘢痕较重，瘢痕沟较深，肠腔的液体仍有可能外漏，易复发等。同时挂线期间，患者的痛苦仍十分大，可以说有时是难以忍受的疼痛。这些问题仍有待解决。
■　复杂性肛瘘的解决之道
　　前面提到以往的肛瘘手术都是按照从内口到外口沿瘘管全部切开的手术原则来做的，这一方法对只有一个瘘管的单纯性肛瘘是比较适用的，但对有两个以上的复杂性肛瘘，如果这样去做，那么肛门将多处被切开，势必会造成肛门的变形、移位、括约肌松弛等许多严重不良后果。针对这一问题，采用主灶切开对口引流术可以很好解决肛门损伤问题。
　　复杂性肛瘘虽然有两个以上外口或瘘管弯曲，但绝大多数只有一个内口，其它外口都是与这一内口相通的。这一内口和肛管段的瘘管是发病的根源，我们称主灶，因此是治疗的重点。其余通向外口的瘘管我们称支管。因此他打破以往的手术原则，只切开主灶，对支管却保留旷置，外口予以切开扩创。这样在治疗方面不仅切断了感染来源，也使引流通畅，可使肛瘘很快治愈，而在创伤方面只相当做一个单纯性肛瘘的损伤，因而临床不影响肛门功能。