急性和慢性主动脉夹层破裂的处理

急性和慢性主动脉夹层破裂的处理

如果主动脉夹层发生在最初 24 小时、1 至 14 天、15 至 90 天和 > 90 天，则当前定义将主动脉夹层分为超急性、急性、亚急性或慢性。由于主动脉脆性和可塑性的差异，在考虑主动脉夹层血管内修复时，这些时间定义至关重要。

主动脉夹层每年影响每 100,000 人中 4.8 人，这在急性期和慢性期都是重要的医疗保健负担。这些患者的管理极具挑战性，并且总是存在一定程度的不可预测性。

主动脉夹层中的主动脉破裂导致高死亡率，这是由于开放修复的结果以及无法通过目前可用的血管内选择充分解决假腔 (FL)。由于主动脉极度脆弱和脉冲控制不足，在急性情况下可能会发生破裂。在慢性期，破裂通常继发于动脉瘤变性。这两种情况在这些患者中的发生率都很高。

有学者研究表明，在 4 年的无并发症 B 型主动脉夹层 (TBAD) 随访期间，29.2% 的患者需要主动脉相关干预，38.3% 的患者死亡。因此，必须对这些患者进行充分和彻底的随访，以便在动脉瘤破裂前修复晚期动脉瘤变性。有学者发现，只有 14% 的患者在初始 A 型主动脉夹层 (TAAD) 修复后遵循指南指导的随访策略。如果存在远端夹层和持续性 FL，这尤其令人担忧，因为存在动脉瘤退化和未来并发症的风险。

主动脉夹层破裂的血管内治疗具有挑战性，原因有以下三个：(1) 近端着陆区可能受到夹层的影响，(2) 远端着陆区可能受到夹层的影响，以及 (3) 如果不处理，持续的 FL 折返血流将不可能密封破裂。

例如，在胸主动脉腔内修复术 (TEVAR) 后，FL 灌注可通过四种类型的入口血流维持：Ia 型（近端移植物周围血流）、Ib 型（远端支架移植物引起的新入口撕裂导致的远端移植物周围血流） [SINE] 或间隔开窗）、II 型流入（通过与 FL 的侧支相通）或 R型 (从真腔[TL] 通过远端分支开窗顺行流入 FL -未覆盖的肋间动脉、内脏或肾动脉、腰动脉、髂支或间隔开窗)。

可以使用不同的技术来管理这些不同类型的进入血流。对于I型内漏，近端或远端延伸修复可能是最好的选择;然而，对于 II 型或 R 型流入血流，直接的 FL 闭塞技术可能更好。

虽然胸降主动脉急性 TBAD 破裂的病例可以用简单的 TEVAR 治疗，但在慢性 TAAD 或伴有动脉瘤变性和破裂的 TBAD 中，由于着陆区扩大和大 FL，通常简单的 TEVAR 是不够的。在这些情况下，安全的近端非夹层着陆和远端处理 FL 折返血流通常都是必要的。

在这些夹层后动脉瘤破裂中，如果患者之前曾因之前的 TAAD 而进行过近端主动脉修复并且夹层涉及弓部，一些专家将首先使用弓内移植物，这通常是为另外患者设计的移植物，并通过以下方式进行调整具有更长的支架或通过切换内部分支中目标血管的顺序。

如果至少在 2 区有一个健康的锚定区，可实施TEVAR (是否椎动脉去分支取决于情况，椎动脉起源和与基底动脉的侧支，以及主动脉覆盖延伸)，根据锚定区的质量，近端扩大10%至20%，远端不扩大，这通常意味着使用锥形移植物。

在远端，可根据在 TL 中测量的最大直径来确定移植物的尺寸，有学者将其称为“羊角面包长度”。为避免在近端锚定区使用近端裸支架腔内移植物，可选择的移植物是 Zenith TX2 夹层血管腔内移植物（ZDEG，Cook Medical），可用直径在 22 至 42 毫米之间。

执行 TEVAR 后，可通过直接在腔内移植物下方的 FL 中获得血管造影来评估假腔血流。如果确定 FL 灌注，则采用 FL 闭塞技术。在这一点上，重要的是即使在髂动脉中也要积极寻找再进入血流——尤其是在使用较大的鞘管时——这可能会阻塞再流入处并给人一种没有 FL 充盈的假象。在 FL 灌注的情况下，可首先部署一个与 TEVAR 远端平行的 candy-plug (CP) 装置（Cook Medical），如果 CP 植入后 FL 灌注仍然存在，我们可能会添加栓塞器或线圈。

如果破裂发生在胸腹水平，则破裂的隔绝涉及混合修复或仅使用血管内技术与现成的移植物、医生改良的支架或平行支架来治疗内脏血管。

在急性或慢性夹层破裂的情况下，必须牢记破裂发生的位置，以及如何通过近端和远端支架延伸以及 FL 闭塞实现破裂密封。

“炎而肿之”（言而总之），应对破裂的主动脉夹层是具有挑战性的，有时甚至是令人绝望的病例，需要先进的血管内技术和复杂的血管内主动脉修复方面经验丰富的团队。对于近端密封，健康的、无夹层的近端主动脉锚定区是必要的。

对于胸主动脉的远端密封，通常需要额外的 FL 闭塞技术，例如使用 CP 装置、闭塞塞和线圈。如果在胸主动脉下方需要进行远端密封，通常需要进行完整的主动脉修复，但脊髓缺血的风险较高。理想情况下，应广泛监测在急性期存活的主动脉夹层患者，以便在动脉瘤破裂前及时修复动脉瘤变性。