精神分裂症常用治疗药物评价等（15问）
2018年07月10日 8933人阅读 返回文章列表
常用的第二代抗精神病药物主要有利培酮、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、氨磺必利、舍吲哚等，这些药物多数是在氯氮平的化学结构基础上发展起来的，主要通过药物对DA、5-HT二个系统的协同作用达到治疗精神分裂症阳性症状、阴性症状及情感症状和认知障碍的目标，相对第一代抗精神病药物减少了锥体外系反应和肝脏等方面的不良反应，患者使用后生活体验和人际交往能力有一定的优势。但相对第一代抗精神病药物催乳素水平升高的副作用又是新的医学问题，常常出现体重增加、泌乳、闭经、血糖血脂升高等，形成第二代抗精神病药物的药理学和临床学特点，但总体而言较第一代抗精神病药物具有其一定的临床应用优势。其中阿立哌唑因为作用机制有较为特殊，无明显的催乳素水平升高问题，部分参考资料称之为第三代抗精神病药物。云南省精神卫生中心精神科罗诚
利培酮是目前国内外非典型抗精神病药物使用最为常用的药物之一，除成人使用疗效良好外，儿童和青少年使用也是相对安全高效的药物之一。利培酮设计剂型较多，长效针剂、口服液、口腔崩解片和普通片剂，兼顾了临床上各种需要层次，为此价格上有差异较大，普通片剂相对价格便宜，能为中国一般家庭承受。
适应证：①精神分裂症其他精神病性障碍的急性期治疗与维持治疗，预防精神分裂症的复发、急性躁狂；②双相障碍的维持和双相抑郁的治疗；③痴呆中的行为问题、儿童和青少年的行为问题、与冲动控制障碍有关的问题的治疗。主要针对症状有精神病的阳性症状、阴性症状、认知症状和不稳定情绪以及攻击症状。
起效时间：精神病性症状在1周内改善，但行为、认知和情感稳定的作用需数周才能达到完全的效果，需4-6周才能确定药物是否有效，但部分患者需要1 6-20周才能达到较好的反应，特别是认知症状。
使用方法：1.普通片剂 治疗急性精神病和双相障碍时剂量为2-6mg/d，口服，儿童和老年人剂量为0.5-2.0mg/d。起始剂量为1mg/d，分2次口服，每天增加1 mg，直至出现最佳效果，一般4--6mg/d口服。有肝肾损害的患者和老年患者起始剂量要小，加药速度要缓慢。有心脏疾病的患者要慎用。 2．口服液 口服液适用于有吞咽困难或其他原因不能服用片剂的患者。每日1次或2次。起始剂量lmg，第1周左右的时间内逐渐将剂量加大到每日2---4mg，第2周内可逐渐加量到每日4-6mg。此后，可维持此剂量不变，或根据个人情况进一步调整。一般情况下，最适剂量为每日2-6mg，每日量一般不超过10mg。3．长效针剂 适用于经常复发的患者和药物依从性较差的患者，可以使用长效针剂。对针剂有疗效的患者，针剂剂量25～50mg。通常每2周注射1次。采用臀部深层肌内注射的方法。应当在左右两侧半臀交替注射。不得静脉给药。要注意在针剂治疗开始至少3周内口服药物需要继续使用并逐渐减量。长效针剂不宜用于控制急性症状。
使用注意：治疗前要测体重、血压、血糖和血脂，治疗中也要注意监测。
相对优势：该药的优势是可用于治疗其他抗精神病药治疗无效的精神病和双相障碍，伴有攻击、激越行为的痴呆，多种原因引起的儿童行为问题。
不良反应：可能存在剂量依赖性的锥体外系症状和高催乳素血症、头晕、失眠、头痛、焦虑、镇静、恶心、便秘、腹痛、体重增加等一般药物反应。少部分病人催乳素增高，不推荐用于哺乳期妇女。罕见迟发性运动障碍、直立性低血压，通常在开始加量时出现，心动过速、性功能障碍。高血糖症，恶性综合征和抽搐更为罕见。
价格层次：维思通口服液：中高等级价格；维思通片、可同：中等级价格；思利舒：中低等级价格。
阿立哌唑作为机制特殊的新一代抗精神病药物，没有明显的镇静作用和锥体外系反应，也没有高催乳素血症和糖脂代谢不良反应，在急性精神病性控制后只要能够坚持治疗，随着治疗时间的延伸，患者的思维、行为、情感等阳性和阴性症状可以得到相对全面改善，但也有部分患者需要联合治疗才能在急性期有更好的效果。药物半衰期长，一日一次，服药后镇静疲乏感不明显，部分患者能够一边服用药物一边正常的从事日常生活和工作中，依从性良好。国产药博思清在我国使用广泛，价格中等，能被大部分患者接受。
适应证为：精神分裂症和精神分裂症的维持治疗，其他还有急性躁狂症，双相障碍的维持治疗，双相抑郁，痴呆中的行为紊乱，儿童和青少年的行为障碍，冲动控制障碍伴随的问题。主要针对症状有是精神疾病的阳性症状、阴性症状以及攻击症状、认知症状和情感症状。
起效时间：精神病性症状在1周内即可改善，但是行为、认知、情感方面的改善需数周才能见效。需用药4-6周后才能决定药物是否有效，但实际上患者使用16--20周后疗效更为满意，特别是认知症状的改善。
使用方法：口服，每日一次。起始剂量为10mg，用药2周后，可根据个体的疗效和耐受性情况逐渐增加剂量，最大可增至30mg，平均有效剂量20mg/d，维持期可以此剂量不变亦可依据具体情况稍减。急性激越时，可联合使用苯二氮卓类药物或其他非典型抗精神病药。在部分已经起效的患者中，在合理剂量时，不要盲目增加本药的用量，应考虑合用情感稳定剂、抗癫痫药，如丙戊酸盐或拉莫三嗪。
使用注意：已知对本品过敏的患者禁用，老人和儿童应减少用量。在心血管疾病、痴呆、癫痫病史、有吸入性肺炎风险性、长期联合使用降压药物及经常轮换降压药物的患者应谨慎使用，规范治疗，合理检测。服用不宜驾驶汽车或小心驾驶。
相对优势：因该药半衰期长，所以达峰时间和清洗时间都比其他药物长。该药的优势在于对于难治性精神病患者和双相障碍患者有效，特别是担心体重增加和伴有糖尿病的患者以及希望能够快速起效不需剂量滴定者。
不良反应：可能存在头晕、失眠、静坐不能和激活、恶心、呕吐，开始用药时偶见直立性低血压，便秘、头痛、困倦等一般药物反应。
价格层次：博思清：中等级价格；原药：中高等级价格。
4. 齐拉西酮临床价值怎样？
齐拉西酮是第二代抗精神病药物，与阿立哌唑一样，特点是没有镇静作用和代谢综合征不良反应，疗效根据计量的增加而发生变化。由于副作用不大，齐拉西酮的疗效难以优于其他抗精神病药物。在维持期治疗方面，研究表明对于稳定期的精神分裂症患者，与安慰剂对比，一年的维持治疗对于阴性症状的改善、较低复发率方面优于安慰剂。在120-160mg/d剂量下，齐拉西酮对于精神分裂症相关的抑郁症状有效。现已经开发了齐拉西酮的短效针剂对于激越有效。齐拉西酮对核心精神病性症状、阴性症状、情感症状及认知症状都有疗效。与奎硫平一样，齐拉西酮对于阳性及阴性症状的疗效均优于安慰剂。
起效时间：一般需要2周以上起效，一般为2-6周。
使用方法：齐拉西酮20mg，一日2-3次，与餐同服，可以在2周左右逐渐加量至有效剂量 120-160mg每日。
使用注意：齐拉西酮与食物同时服用，因为是否与食物同时服用，齐拉西酮的生物利用度差别较大，所以需要与食物同时服用。
相对优势：短期和长期齐拉西酮对体重、血糖没有明显影响。
不良反应：齐拉西酮耐受性较好，EPS发生率较低，早期可能出现困倦、嗜睡、自限性。对已患有心脏疾病患者可能延长QT间期，对于普通患者并不需要过度心电监测，但对于QT间期明显延长的患者应慎用，需要每月1次以上复查心电图至正常6个月左右。
价格层次：原药：中高价格；齐拉西酮（思贝格）：中等价格偏高。
喹硫平较少的出现锥体外系不良反应，加药迅速，具有一定的镇静作用，可以用于一般的精神病性障碍，对于症状较轻又需要有一定镇静作用的病人比较容易接受。但总体起效较慢，在精神疾病较重的病人看来，容易在早期误认为疗效不足而换药。
适用症：精神分裂症，急性躁狂(单药治疗或联合锂盐或丙戊酸盐治疗)，另外还有其他精神病性障碍，双相障碍的维持治疗，双相障碍抑郁，痴呆的行为紊乱，帕金森病和路易小体痴呆的行为紊乱，与左旋多巴治疗相关的精神病，儿童和青少年的行为问题，与冲动控制相关的疾病。主要针对症状有精神病的阳性症状、阴性症状、认知症状和不稳定情绪以及攻击症状。
起效时间：症状较轻的精神病性症状在1周内改善，但行为、认知和情感稳定的作用需数周才能达到完全的效果，需4--6周才能确定药物是否有效，但部分患者需要16--20周才能达到较好的反应，特别是认知症状。
剂量范围：治疗精神分裂症时150--750mg/d，分次服用，治疗急性双相躁狂时400--800mg/d。起始剂量为25mg/d，每日2次，每天增加25--50mg，直至最佳效果，最高剂量为800mg/d。药物的半衰期为6-7小时。
使用注意：治疗前要测体重、血压、血糖和血脂，治疗中也要注意监测。有心脏疾病的患者应慎用，老年患者要减量，不推荐用于8岁以下的儿童。不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。
相对优势：无运动系统不良反应和催乳素增高。可用于治疗其他抗精神病药治疗无效的精神疾病和双相障碍患者，帕金森病需抗精神病药物或情感稳定剂治疗的患者，路易小体痴呆需抗精神病药或情感稳定剂治疗的患者。
不良反应：可能出现头晕、镇静、口干、便秘、消化不良、腹痛、体重增加、心动过速、脂蛋白异常等，直立性低血压通常在开始治疗时或加量时出现；严重的不良反应罕见有高血糖症、恶性综合征和癫痫。
价格层次：原药：高等级价格；国产：中等级价格
帕利哌酮今年上市的新型抗精神病药物，是利培酮经过肝脏代谢后的产物。即九羟利培酮，市场提供的剂型为缓释胶囊。与利培酮相比，保持了利培酮的疗效优点，具有更高的5-HT2A与D2受体亲和力，临床应用处方简单，患者服用方便。目前成熟的商品主要是原药，目前相对较贵，原产药日治疗费用稍高，但在维持期使用简单依从性好，适用于具有一定经济层次的患者。
适应证：为精神分裂症及分裂情感障碍全病程治疗，同利培酮。
使用方法：建议起始剂量为每日6mg，以后可根据疗效和不良反应调整剂量，增加至每日9mg或12mg。帕利哌酮缓释制剂在临床剂量3～15mg范围内，药物代谢动力学呈线性。此特点可提高有效性，改善耐受性。帕利哌酮实质上不会抑制由CYP同工酶代谢的药物的代谢。由于吸收速率呈上升特征，起始剂量即故治疗剂量，不需要进行初始剂量滴定。
起效时间：1周左右开始起效。在给药后约1天时达到峰值血浆浓度，终末半衰期约为1天，每天服用1次，在多数患者中，4-5天后均可达到稳态血药浓度。
使用注意：帕利哌酮目前剂型为缓释剂，帕利哌酮缓释制剂借助液体整体吞服，胶囊不能咀嚼、掰开或者碾碎。肾脏是原型帕利哌酮的主要清除途径，肝脏受损者服用帕利哌酮安全。对于肾脏中度到重度受损者，应该考虑降低帕利哌酮的剂量。
相对优势：服用方便，每天服用1次，依从性良好，起效较快，药效持久稳定
不良反应：副作用与利培酮相似，多见于较大剂量时，最常见的不良反应为头痛和失眠。其他问题的发生率随剂量增加而升高，主要有体外系障碍、静坐不能、心动过速、体位性低血压和泌乳素水平升高，其余同利培酮。
价格层次：原药芮达：高等级价格。
奥氮平属多受体阻断作用类的抗精神病药物，是氯氮平的同类药物，因具有较好的疗效和使用早期较轻的不良反应获得临床认可。奥氮平有水溶剂和片剂，水溶剂能肌内注射方式控制患者激越和敌意以及其他危险行为，但国内尚未正式用于临床。目前片剂无论原药或国产药物均相对较昂贵，仅适用于具有一定经济层次的患者，或者用于具有严重躯体疾病同时伴有精神障碍的患者急性期。
适应证：精神分裂症的急性期和维持期治疗，可用于双相障碍躁狂发作、双相抑郁(与氟西汀合用)，还有其他精神病性障碍、抗抑郁药物治疗无效的单相抑郁、痴呆的行为紊乱、冲动控制障碍相关的问题。
使用方法：起始剂量为5-10mg，每周增加5mg，直至出现最佳效果，最大剂量为20mg/d。剂量范围为10-20mg/d。奥氮平5-10 mg/d和氟西汀联合用于抑郁。每日服药一次即可，亦可分两次使用。
起效时间：精神病性症状是在1周内改善，但行为症状、认知症状及情感症状需数周才能起效，至少需4-6周才能确定是否有效，但在部分患者中需1 6-20周才能起效。
不良反应：发生总体较少，常见有肥胖、糖尿病、血脂异常、头晕、过度镇静、口干、便秘、消化不良、关节痛、背痛、胸痛、心律不齐等，罕见直立性低血压，多于开始治疗时或加药时出现，罕见迟发性运动障碍和日光性皮炎。严重罕见不良反应：老年痴呆患者中出现的脑血管事件，包括卒中、短暂性胸痛、恶性综合征和抽搐等。
使用注意：治疗前要测体重、血压、血糖和血脂，治疗中也要注意监测。肝脏疾病患者应减少用量，心脏病患者要慎用，老年患者要减少用量。不推荐用于1 8岁以下的患者和哺乳期妇女。使用早期过后容易导致体重增加和糖脂代谢问题，不能用于肥胖和糖尿病患者。
相对优势：药物使用早期不良反应少见，家要迅速，可以作为危重精神症状时冲击治疗常常迅速见效。作用广谱，可以作为精神病性疾病，也可作为双相障碍和抑郁发作的辅助药物，都有较好的效果。
价格层次：原药：等级价格；国产药：等级价格。
氯氮平属于多受体阻断作用类的抗精神病药物，上世纪70年代开始用于临床，是我国上世纪80年代末至本世纪初的主要精神科临床药物之一。目前该药在大部分国家发达国家不是一线治疗药物，近年来我国随着其他第二代抗精神病药物的使用，用量也有所减少，但仍被作为二线药物应用，尤其以中西部不发达地区使用量较大。本药效果很好，其总体效果上超出目前市场上其他种类药物，部分患者使用其他药物无效后使用本药可能会起到独特的效果。但临床应用如果不规范的检测药物不良反应，危险性也比较大。如在使用后出现糖尿病、肥胖、肺部感染、动力性便秘以及心脏功能损害的患者应用需要严格注意随时检查评估风险。价格便宜，能够为广大患者接受，同时也为精神残疾人管理提供高效低价的治疗。
适应证：难治性精神分裂症，减少精裂症或分裂情感障碍自杀行为的危险性，其他还有难治性双相障碍，精神病的暴力攻击性行为以及其他治疗无效的脑部疾病。
剂量范围：常用起始剂量为25mg，缓慢加量，剂量范围为200-400mg/d。使用过程中逐步加药、减药和停药，突然停药会引起疾病反跳和症状恶化。半衰期为5-16小时，单独使用时常常需要分成2-3次服用。
起效时间：精神病性症状1周内即可见效，行为、认知和情感症状需数周才可达到最佳疗效，特别是在难治性患者中，至少治疗4-6周才能确定是否有效。
使用注意：开始治疗前一定要查血象，治疗后的6个月内要每周查1次，以后2周1次。治疗中要特别注意监测体重、血压、血糖、血脂以及心电图。肝肾和心脏功能损害的患者应慎用，老年患者应减量。
相对优势：传统抗精神病药治疗无效的患者，氯氮平可能有效。对于一些难治性患者，可以合用传统抗精神病药或非典型抗精神病药。该药的优势是治疗难治性精神分裂症有自杀、暴力、攻击性行为的患者和迟发性运动障碍的患者。
不良反应：糖尿病、血脂蛋白异常、流涎、出汗、头晕、镇静、头痛、心律不齐、低血压、恶心、便秘、口干、体重增加。严重的不良反应：粒细胞缺乏症。明显的缺点是有糖尿病、肥胖的患者以及心脏功能损害的患者不宜使用，以上不良反应出现频率较高，需要较高频率的身体检查方能保障安全用药。
价格层次：低等级价格
长期服用氯氮平，突然停药，可出现撤药症状，表现为胆碱能症状反跳，精神症状恶化、激越、意识紊乱、寒战、震颤、肌张力障碍；运动不协调，蹒跚步态、吞咽哽噎等。其发生机制与氯氮平多受体作用，长期使用胆碱能受体，多巴胺受体超敏，5HT、GABA、NE等多递质系统功能受到影响等因素有关。处理：再给予小剂量氯氮平可缓解症状。应以预防为主，即缓慢减停药物，如需紧急停药，建议住院观察。
电抽搐治疗是精神科传统的治疗方法，已有近80n年历史，随着科学的进步，传统的电抽搐发展成无明显抽搐得现代改良电抽搐，去除了原有抽搐过程中患者痛苦的临床表现，已被广大医务工作者和患者接受。目前电抽搐适应症大有拓展，主要用于重性功能性精神疾病，包含精神分裂症、抑郁症、双相障碍。在精神分裂症方面，可以作为紧张性兴奋和木僵、拒食、兴奋躁动、暴力伤人、自伤自杀病人的备选和首选治疗手段，尤其对紧张性病人疗效显著。但一般只作为急性期治疗方法，治疗后仍需要抗精神病药物维持治疗，以免症状反弹。注意颅内器质性病变、严重肝脏肾脏疾病、严重呼吸心血管系统疾病、骨折、严重溃疡、青光眼、视网膜脱落细胞等均可增加操作的风险。
精神分裂症是一个跨学科、综合性的重大科研课题，它涉及遗传学、生物医学、基因工程学等多学科领域，又与社会因素、易感受质和应激等密切相关。在抗精神病药物问世之前，精神外科手术曾用于临床，但随着科研的发展及大量临床实践，精神分裂症的外科手术日益受到“冷落”。精神外科手术都是针对“多巴胺神经介质和情感边缘系统”密切相关部位，通过有选择的或局限的破坏以达到“预期”的治疗目的。目前最常用的是“立体定向术”，对其理论基础的争议也较大。但大多数学者认为，正常和异常的思维与大脑的情感、行为中枢等的关系只是相对的，每一种心理活动与某个脑区的关系可能较大，但与其他脑区也不无关系，其中还有很多诸如解剖、生理机能和功能还有待进一步探讨。尽管选择性立体定向术仪器损伤小，但在临床实践中除对极度冲动行为有所控制外，其核心的症状仍需用药控制，且部分病例有一系列术后损伤后遗症。所以目前一般病人国家的精神分裂症治疗指南不主张外科手术治疗。
尽管已有很多关于精神分裂症心理治疗方法的研究，但众所周知，当今尚无一种使精神分裂症获得痊愈的治疗方法，这既是此种精神障碍的治疗现状，也是人们竭力从不同角度发展各种治疗方法的原因所在。因此，也可以说目前还没有一种单个的方法对精神分裂症的治疗疗效是确切的。减轻症状、降低复发率、增强社会心理适应功能是对精神分裂症进行心理治疗的主要目标，但并不是一种单一的治疗模式就能够获得这些目标的。当前对精神分裂症病人进行心理治疗情况如下：
1.病人均服用一定剂量的抗精神病药物；
2.由于绝大多数这类精神病人缺乏自知力，较少或没有自主性，在对这些病人进行心理治疗时大多采用较主动、直接的指导性的治疗方法。目前比较普遍接受的心理治疗方法有： ①心理教育、支持性（个别或团体）治疗；②行为技术包括就业、社会技能训练等；③家庭治疗，包括家庭教育或社区家庭干预等，有研究者甚至提出不管是否有可辨认的家庭问题存在，对精神分裂症病人与其家人接触都能有效，特别在降低疾病的复发方面，认为对所有病人家庭都应包括心理教育计划。此外，近十余年来，采用认知行为治疗对精神分裂症的研究有增加趋势，但尚处于初期应用阶段；动力或心理分析心理治疗较少应用，疗效亦不能确定。
3.对精神分裂症病人实施心理治疗绝大多数是在疾病的恢复期或间歇期或疾病的慢性阶段，虽有对急性精神障碍进行心理治疗的研究报告]，但总体疗效欠佳。 4.一种新的治疗观念是对个人化治疗的强调。总之，治疗者面对如此多的心理治疗方法，应根据病人的自主功能的能力及病人的接受程度选择合适的治疗方法。
精神分裂症是一个跨学科、综合性的重大科研课题，它涉及遗传学、生物医学、基因工程学等多学科领域，又与社会因素、易感受质和应激等密切相关。在抗精神病药物问世之前，精神外科手术曾用于临床，但随着科研的发展及大量临床实践，精神分裂症的外科手术日益受到“冷落”。精神外科手术都是针对“多巴胺神经介质和情感边缘系统”密切相关部位，通过有选择的或局限的破坏以达到“预期”的治疗目的。目前最常用的是“立体定向术”，对其理论基础的争议也较大。但大多数学者认为，正常和异常的思维与大脑的情感、行为中枢等的关系只是相对的，每一种心理活动与某个脑区的关系可能较大，但与其他脑区也不无关系，其中还有很多诸如解剖、生理机能和功能还有待进一步探讨。尽管选择性立体定向术仪器损伤小，但在临床实践中除对极度冲动行为有所控制外，其核心的症状仍需用药控制，且部分病例有一系列术后损伤后遗症。所以目前一般病人国家的精神分裂症治疗指南不主张外科手术治疗。
尽管已有很多关于精神分裂症心理治疗方法的研究，但众所周知，当今尚无一种使精神分裂症获得痊愈的治疗方法，这既是此种精神障碍的治疗现状，也是人们竭力从不同角度发展各种治疗方法的原因所在。因此，也可以说目前还没有一种单个的方法对精神分裂症的治疗疗效是确切的。减轻症状、降低复发率、增强社会心理适应功能是对精神分裂症进行心理治疗的主要目标，但并不是一种单一的治疗模式就能够获得这些目标的。当前对精神分裂症病人进行心理治疗情况如下：
1.病人均服用一定剂量的抗精神病药物；
2.由于绝大多数这类精神病人缺乏自知力，较少或没有自主性，在对这些病人进行心理治疗时大多采用较主动、直接的指导性的治疗方法。目前比较普遍接受的心理治疗方法有： ①心理教育、支持性（个别或团体）治疗；②行为技术包括就业、社会技能训练等；③家庭治疗，包括家庭教育或社区家庭干预等，有研究者甚至提出不管是否有可辨认的家庭问题存在，对精神分裂症病人与其家人接触都能有效，特别在降低疾病的复发方面，认为对所有病人家庭都应包括心理教育计划。此外，近十余年来，采用认知行为治疗对精神分裂症的研究有增加趋势，但尚处于初期应用阶段；动力或心理分析心理治疗较少应用，疗效亦不能确定。
3.对精神分裂症病人实施心理治疗绝大多数是在疾病的恢复期或间歇期或疾病的慢性阶段，虽有对急性精神障碍进行心理治疗的研究报告]，但总体疗效欠佳。 4.一种新的治疗观念是对个人化治疗的强调。总之，治疗者面对如此多的心理治疗方法，应根据病人的自主功能的能力及病人的接受程度选择合适的治疗方法。
中医从古至今有治疗精神疾病的多种方法，目前科学研究认为认为治疗总体有一定效果。由于精神分裂症病程时间长，症状容易波动，在再次发病以后患者和家属往往难以控制，价值国内尚无从严谨科学意义上的、独特有效地中医治疗方法，所以以中医治疗为主要手段风险太大，目前仍不能替代西医为主的治疗格局。如果病人有中医治疗的愿望，或者已经尝试多中西医治疗手段效果不佳是，在精神科专业的指导下合理的应用中医治疗优势确实能够起到一定的疗效。中医药治疗方法有中药、电针、耳针、头针、激光针、气功、中医心理治疗等，以中药和电针使用较多，也易于被人们接受。中药以理气、豁痰、开窍、疏肝、安神、泻火、活血、补气血、健脾温肾为主。
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