拇趾外翻微创手术须知

       微创手术比较成熟，已治疗超过万余例患者。因为需要截骨治疗，复发可能性小，临床愈合恢复期月2-3月左右。其他情况参阅下方说明：

       拇外翻是临床上常见足病。我国发病率约10-20%，在我国近1亿病人，95%集中在女性，本病除畸形外，常合并有拇囊炎疼痛、锤状趾、足底胼胝体疼痛等症状。随着我国建设小康社会进程发展，此类病人的治疗意愿在不断增强，将成为新的一个现代化疾病。拇外翻是临床的常见病，发病率很高，特别是女性，在国外有些国家可高达50％，我国近年来穿高跟鞋的女性增多，其发病率呈上升的趋势。许多病人长期受到拇外翻疾病的困扰，不能参加社交活动，甚至行走也出现困难，给生活带来极大的不便，有的病人由于美观的原因，甚至出现自卑感。但在拇外翻得到治疗后，患者重新能够活跃在社交场所了。小切口手法治疗拇外翻是一种简便、高效、安全的微创治疗方法，对提高人们的生活质量，保护劳动力有着重要的意义。

       一、什么是拇趾外翻？

       拇外翻是指拇趾向外撇，而拇趾的跟部又向内移，使得前脚象个三角形的“大蛇头” ，这就是拇外翻（北京俗称“脚觚拐”）。大拇趾外撇严重者可以位于第二、三脚趾的下面，将第二、三脚趾顶起来，日久可形成锤状趾。大拇趾跟部（实际上是第一跖骨）内移后，使得该处突起，容易与鞋形成磨擦，天长日久，该处皮肤和皮下组织增厚、红肿，滑囊形成，而产生拇囊炎。引起疼痛，甚至局部溃烂坏死造成感染，拇外翻病人因为前足生物力学异常，很多合并有足底部胼胝（硬茧子或“鸡眼”） ，走路引起疼痛，给工作、生活带来痛苦和不便，而且也影响外形美观。

       二、拇外翻是怎么发生的？

       这种病是怎样发生的呢？首先有先天性遗传，据我们研究统计，有80%的患者有遗传因素且多数为母系遗传。后天因素有不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖头鞋、高跟鞋等原因，使行路时足前方受力，拇趾挤向外侧，促进和加重拇外翻的发生。风湿性关节炎、类风湿性关节炎常因关节破坏形成半脱位，呈拇外翻畸形。

       三、拇外翻的临床表现是什么？

       多见于成年人，有遗传因素者，在青少年时期即可发生，中、老年后由于足肌肌力减弱，拇外翻常可加重，且女性多于男性，国外发病率高于国内，我国北方地区发病率高于南方，这与穿高跟鞋与尖头鞋的习惯有关。近代由于西方鞋文化的侵入，我国中、老年的女性发病率呈上升趋势。

       拇外翻通常由患者自己发现，其症状最多为拇囊炎疼痛。正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成尖角，这个夹角约15°。第一、二跖骨间也有9°以内的内翻，如果拇趾倾斜超过如上角度，且合并有拇囊炎疼痛，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要症状，也是治疗的主要依据，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛，值得注意的是畸形与疼痛不成正比，有的畸形很明显，但痛感并不十分明显。再者，第二、三趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

       四、拇外翻是如何进行治疗呢？

       手术治疗拇外翻仍是目前治疗本病的一种主要手段，其手术方法有200多种，可归纳为五类：第一类：截骨术（伴与不伴软组织的松解术）。其优良率在76％－93％之间并有截骨处迟延愈合及骨不连的报道，国内报道优良率达84％。但上述手术均要大切口开放截骨，需用内固定或／和石膏外固定，术后病人需卧床，不能下地活动3 ～4周左右，且手术操作较复杂，软组织损伤较大，病人恢复慢。第二类，骨突切除术（伴与不伴软组织手术）。目前较为运用广泛是McBride手术，临床所见术后复发病例时有发生。另外因切断拇内收肌，造成新的肌力平衡失调，术后可形成拇内翻畸形。第三类，关节融合术，一般用于年龄较大、严重拇外翻，但术后跖趾关节功能丧失，约10％病人发生趾间关节疼痛性关节炎，内固定物引起骨感染。第四类，跖趾关节形成术，严重拇外翻合并有跖趾关节骨性关节炎者已逐渐淘汰关节融合术和跖趾关节成形术，取而代之是足部的硅橡胶人工假体运用。第五类：单纯软组织手术，单纯软组织手术疗效果欠佳，术后复发率高，运用不广泛。第六类，人工关节置换术。

       综上所述，国内外目前对拇外翻治疗主要运用大切口，术中术后均应采用内固定或石膏外固定，恢复慢，术中对前足的软组织损伤大，术后使足的负重受到影响，造成很多的合并症，其方法虽然有200余种，但尚无理想的治疗方法。研究出一种术式简便、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定、术后能下地活动、恢复快、合并症少的新方法，将是本病治疗的趋势。

       五、小切口治疗拇外翻是怎么回事？

       拇外翻的治疗是矫形外科界尚未解决的问题。医学界认为：拇外翻手术方法越复杂，疗效越差。拇外翻的手术方法应越简单越好。

       中国中医研究院骨伤科医院、望京医院主任医师温建民教授主持的足踝外科研究室创立了一种小切口手法治疗拇外翻的新方法。该方法与传统方法相比，具有损伤小、切口小、不缝针、不打石膏、不打钢针、愈合快、痛苦少、术后能下地活动的中西医结合方法，已治愈10000多例患者，其有效率达98.5％，处于国内外领先水平。小切口因为损伤小，深受病人欢迎。

       六、小切口手术前需要作哪些准备呢？

       首先，拇外翻手术同其他手术一样，需要常规的术前准备，如必要的化验检查、X光片、心电图等，以便明确有无手术的禁忌症。禁忌症为：①严重糖尿病病人；②急性感染性疾病病人；③严重类风湿性关节炎；④拇跖趾关节融合；⑤严重的神经损伤。

       此外，由于足部经常处于阴脏环境，细菌、霉菌易在此处生存。因此，我们根据足部的特点，采用清热解毒的中药足外洗一号术前外洗（外洗足部３天，２次／天，１次／半小时），特别是有脚气感染者尤为重要，进一步降低术后感染率。无脚气者使足部处于术前最佳的皮肤状态，以避免术后感染的发生。

       主管医生还会详细询问您的病史，对您进行专科检查，检查拇趾关节活动度及有无胼胝体等，并对足部拍摄普通相，留取足印，进行足底生物力学测试以及其他相关检测等。

       七、小切口具体手术过程是如何进行的呢？

       简单地说，就是磨去拇趾跟部的“大觚拐”，截断第一跖骨，通过手法纠正畸形。具体步骤如下。

       1、常规消毒术野，麻醉采用1%利多卡因局部麻醉，此时，您会感觉有些疼痛，这也是这个手术最不舒服的时候。

       2、用小圆刀在第一趾骨近端内侧切开皮肤直达趾骨。

       3、用足外科小骨膜起子从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离。用削磨钻磨去骨赘，足外科小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角。

       4、在跖骨头基底内侧切开皮肤直达骨膜，在跖骨头基底固由内向外作一立体斜形截断跖骨头，截骨完毕用生理盐水冲洗术野骨屑。

       5、中医手法整复畸形，采用牵、接、按、摩、推、拿等手法。具体操作：术者一手纵向牵引拇趾远端，另一手拇趾由内向外推开截断的跖骨头，并与骨干错开约一骨皮质并整复跖骨头，使不向背侧及跖侧移位，理顺屈伸肌腱及其他软组织。

       6、用绷带和胶布将拇趾固定于内翻位。

       手术切口长度不超过１cm，切口不用缝合，术中最好有Ｘ线，电视监视，术后摄片，如拇外翻严重者可作用小切口切断拇内收肌，但对于中度拇外翻者不主张切拇内收肌，我们认为盲目切断拇内收肌，可引起足部内在肌失去平衡，影响足部功能，对拇长伸肌过紧者可小切口延长拇长伸肌，对有锤状趾或胼胝重者，可作趾间关节成形术或跖骨头抬高术，对锤状趾胼胝不严重者，只纠正拇外翻，相当一部分病人拇外翻纠正后，锤状趾及胼胝也可改善或消失。

       八、合并锤状趾、足底胼胝疼痛怎么办？

       拇外翻病人特别是中、重度者，由于拇趾向外翻，挤压其他趾，将二、三趾抬起（尤其是二趾），与拇趾重叠，使跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，趾关节背侧受鞋面的摩擦、挤压，产生胼胝体疼痛，一般说拇外翻角超过35°者均有不同程度的锤状趾畸形，由于第二跖趾半脱位，而跖骨头被压下垂，使该跖骨头先于其它跖骨头接触地面，加之第二、三跖骨干由于跖楔关节所限，背伸活动能力要少于四、五跖骨干，更增加了第二跖骨头的负重，形成了该跖骨头下的疼痛性胼胝。

       锤状趾是拇外翻并发畸形，并以二、三趾为多。我们在治疗严重拇外翻合并锤状趾畸形也用小切口作趾间关节的成形术，并根据病人的症状相应地施行二、三、四跖骨头下截骨抬高术。但同时我们也发现很多合并轻度锤状趾的病人，术后经过锻炼，锤状趾及胼胝体均可消失。这提示可能与术后重建肌力平衡有关。所以术后功能锻炼是很重要的。

       九、术后可能发生的情况和需要注意的事项

       1、肿胀：手术后您的足部会有不同程度的肿胀，可以通过限制足的活动和垫高足来减少肿胀。由于足远离身体中心部位，足部手术后肿胀的时间比其它部位的手术要长一些。因此，我们术后用活血化瘀、消肿止痛药物减轻缩短肿胀时间。

       2、疼痛：手术后一般伤口会有疼痛，尤其是在术后头1-2天，少数人会感到疼痛较重。此时，可服用止痛药物。如果您对任何止痛药过敏，请及时告诉医生。如果出院后，伤口仍然疼痛较重，您应该去看医生，以排除伤口感染的可能。

       3、出血：有时，你将会注意到伤口有少量血从绷带渗出。请不要慌张，这在术后经常发生。中医有句“瘀血不去，新血不生”就是这个道理。如果血液持续渗出或将衣服浸湿，医生会酌情处理。出院回到家后，应该休息。可以坐在椅子或床上，并使足部垫高。足的位置应高于心脏的水平。用几个枕头垫高足对减轻足部肿胀是有帮助的。

       偶尔绷带会过紧，使得患足淤血或缺血，严重的造成足趾缺血坏死。如出现患足青紫或苍白，疼痛剧烈，请及时请医生处理。在洗澡时不要弄湿绷带，您可以选择擦浴，也可以在淋浴时用塑料袋包住脚。如果不慎将绷带弄湿，请及时更换绷带。您也不要轻易移动伤口敷料，以免造成伤口感染。

       术后穿我科监制的特制前开口软鞋帮矫形鞋，术后头两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可穿正常鞋，术后包扎固定和换药很重要，要由有经验的医生复诊，一般术后３－６天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎固定一次，直至截骨愈合，一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年，需要拍X光片了解术后恢复的情况，一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。这些都是非常重要的，因为截骨坚强愈合一般需要一两年，足部生物力学的改变一般也需要同样的时间，决定您是否可进行长时间的负重活动。而且足部生物力学还能提供足部其他疾病的信息。

       术后到截骨临床愈合前采用活血化瘀、补气、补血、补肾的中药，以促进骨折的愈合，六周去绷带后用活血化瘀消肿的中药足外洗二号外洗（２次／天，１次／半小时，使用时间根据足部肿胀疼痛时间而定），促进血运，使软组织、关节的到更快的恢复。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服，以促进骨折愈合。拆绷带后，用活血化瘀消肿的中药外洗，以促进血液循环，加速足部功能的恢复。

       术后功能锻炼对于拇外翻术后的恢复是极其重要的。一般说来，术后当天由于局部血管的损伤，不宜开始锻炼。24小时后，可以进行拇趾和踝关节的锻炼。一方面促进截骨端的愈合，另一方面避免术后的粘连引起的功能障碍。

       另外，大部分有胼胝体的患者在小切口术后胼胝体获得改善获或无明显变化，但有小部分患者患者出现胼胝体情况加重及足掌部疼痛，这主要是因为足部的特殊情况所决定的。因为胼胝体的形成与病人的年龄、体重、职业、身体素质、以及踝关节、中足后足的情况等有很大的关系，这些情况都能直接影响足部的内在稳定性。再有矫形手术使得足部解剖结构发生了改变，恢复较慢，患者也需要一定的恢复适应期。对于术后胼胝体不能改善的患者，患者可以进行足部肌肉的功能锻炼，如踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌，可获得良好的疗效。对于足掌部疼痛的患者，还可使用特制的跖骨垫，再配合功能锻炼，效果更加明显。对于特别严重的患者，可实行跖骨头截骨抬高术。        

       十一、小切口方法治疗拇外翻疗效如何，会复发吗？

       小切口手法治疗拇外翻的新方法的疗效是显著的。我们曾对93~97年间的535例手术患者进行了随访，它的复发率是极低的，不足千分之一。因此，受到患者的普遍好评。同时也治愈不少中央领导及家属，不少国外患者也不远万里来中国治疗。许多在外院进行拇外翻手术术后复发的患者也纷纷而至。为此，我科对小切口方法治疗拇外翻术后复发畸形进行了研究。一般说来，除Keller术式以外的其他拇外翻术后复发畸形都可以用小切口方法进行翻修。

       十二、拇外翻如何预防？

       拇外翻的预防是非常重要的。对于早期或轻度的拇外翻病人，可以使用拇外翻矫正带，有助于减轻症状。此外，对于术后病人或轻度拇外翻者在选用鞋时以鞋头平宽的为好，鞋跟不宜太高，对于早期病变者，疼痛较轻，可采用非手术疗法，包括按摩、搬动拇趾向足内侧、在沙土地赤足行走、锻练足肌、热敷和休息等，在两侧第一趾套橡皮带作左右相反方向的牵引动作，每天4次，每次５－１０分钟。或将橡皮条套在所有足趾上，足趾做分离动作。如果病人同时患有胼胝体、扁平足或跟痛症等疾病，还可同时使用跖骨垫、平足垫或跟骨垫。