反流性食管炎抑酸效果欠佳，警惕依从性从中作祟

导语：反流性食管炎（RE）抑酸治疗效果与患者的长期预后及生活质量密切相关。除了药物本身抑酸强度差异外，在临床中一个最重要的影响疗效的因素是患者的依从性。当门诊复诊的RE患者自诉症状无改善或者改善不明显时，医生首先要详细询问服药情况，判断是否存在依从性问题。那么在RE的治疗中哪些原因会导致依从性不佳？依从性不佳带来抑酸效果降低进一步对患者的长期预后影响具体体现在哪些方面？而我们目前如何来提高患者的依从性？今天与大家一起从这几个方面来探讨一下RE治疗与依从性的相关性。

一、PPI应用方式和疗程影响RE治疗依从性

目前，RE治疗的主要手段是抑酸治疗。抑酸治疗中应用较多的是质子泵抑制剂（PPI）。但是由于PPI本身药物特性，使得临床治疗中需要特别注意用药方式以及疗程，否则会影响疗效。如果抑酸药物疗效欠佳，就会影响治疗信心，导致依从性差，反过来进一步会降低治疗效果。

研究数据表明PPI依从性不佳，患者未按照医嘱服药是重要原因[1]。而患者不遵医嘱的原因主要包括：

⑴用药疗程长：PPI疗程为需8周，但是真实世界中，患者往往难以坚持，特别是在获得症状改善后，不少患者会自行停药。有研究表明，接受PPI治疗的胃食管反流病成年患者中，30%在症状缓解后自行停药[1]。

⑵服药次数多：一般每天需服用1-2次，疗效不佳甚至需要增加服药频次，频次越多患者漏服可能机率越大。

⑶服药时间严格：由于PPI需酸激活，餐前半小时服用才能发挥最佳效果。一项基于社区的调查显示，因持续性胃食管反流病症状而服用PPI治疗的患者中，仅有12%遵从了最佳服药时间[2]。

二、依从性不佳影响RE治疗达标，导致远期预后不良

依从性是保障RE疗效最基本的一步。而依从性不佳将导致疗效不佳，不能实现RE治疗目标——症状改善和黏膜愈合，就会导致远期并发症的出现，如食管狭窄、溃疡、出血，并可能增加Barret食管和食管腺癌的风险。

在RE治疗目标中，黏膜愈合较症状改善更关键。有研究表明，超过半数RE患者经治疗临床症状虽得到缓解，但并未能达到黏膜愈合[3]，而黏膜愈合的患者，症状缓解率可超过80% [4]。因此，黏膜愈合是RE治疗的重要评价指标。而食管黏膜愈合与有效抑酸时间有关，有效抑酸时间除了与药物自身药理特性有关外，也与服药疗程、用药方式等相关。目前我国RE治疗效果欠佳[5]，与患者用药依从性差有很大关系，用药依从性欠佳影响黏膜愈合。

症状改善对于患者主观感受非常重要，与患者依从性密切相关。RE作为胃食管反流病（GERD）中有食管黏膜损伤的类型，常伴有反流烧心等典型症状。有研究表明，超过75%的GERD患者就诊的主要原因是症状，近80%的患者伴夜间症状[6]，超过50%的患者认为夜间症状对生活的影响更严重[7]。夜间症状可导致夜间睡眠障碍，影响患者睡眠质量，进一步可影响患者生活质量、工作质量，甚至可引起睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、心理障碍等一系列严重并发症[8]。

快速有效控制反流症状、改善夜间酸反流，促进粘膜的快速愈合有利于提高患者治疗信心，促进患者更好地遵从治疗方案。现有PPI由于半衰期短、酸环境中不稳定、需要活化后发挥作用，尚无法完全控制RE酸反流以及改善夜间反流症状。

三、伏诺拉生服用方便、疗程短、抑酸强，利于提高依从性

全新机制的抑酸药-钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）伏诺拉生具有区别于PPI的药物特性—具有首剂全效，强效持久抑酸、使用方便等特点，为提高临床RE治疗的依从性带来希望。

1.    伏诺拉生首剂全效、持久抑酸——疗效保障，改善依从性

Hunt等通过计算机模拟了伏诺拉生与PPI的抑酸效果（图1）。结果提示，口服治疗剂量的PPI在给药4~5天后才能达到最大酸抑制效果，并维持在稳定状态。因此，治疗剂量的PPI具有缓慢的累积效应（如，在治疗的第1天时达到24%~43％的酸分泌抑制作用，稳定状态时酸分泌抑制作用达80％）。而P-CAB在首次给药时就可达到酸抑制作用的峰值，并且在随后几次的重复给药后抑酸水平相似，酸抑制作用并未发生改变[9]。

图1  P-CAB首剂达峰值，重复给药后持久维持酸抑制

正是因为具有首剂全效、强效持久抑酸等特点，奠定了伏诺拉生可以快速改善症状，促进黏膜愈合，这也就使得伏诺拉生在改善依从性方面具有的绝对优势。

一项开放标签、单中心、观察研究其中包括RE患者47例,PPI抵抗RE患者42例，应用伏诺拉生治疗四周，分别评估在用药前及使用伏诺拉生后FSSG（GERD症状频率量表）评分、患者的症状改善比例及满意度等级，结果显示在RE、PPI抵抗RE患者中应用伏诺拉生治疗后FSSG评分有显著改善 （P＜0.005），同时可提高患者的满意度，且停药24周症状改善仍能维持。明确的症状改善有利于提高患者治疗信心及用药依从性，研究结果如图2、图3 [10]。

图2 伏诺拉生治疗后患者FSSG评分显著改善

图3 伏诺拉生治疗后患者满意度显著改善

2. 伏诺拉生每日一次、不受餐食影响——使用方便，改善依从性

相较于PPI的严格餐前半小时服用时间。伏诺拉生无需酸激活，在酸环境中稳定，疗效不受进食影响。同时，伏诺拉生的强效持久抑酸作用，每日一次即可全天起效。这两方面大大方便了患者服药，任意时间服用均可获得满意的抑酸效果[11]。服用简单方便，有利于提高患者用药依从性。

3. 伏诺拉生治疗RE疗程短——减轻负担，改善依从性

国内外指南推荐的PPI用于食管黏膜愈合的治疗疗程为8周。而伏诺拉生临床研究证明，伏诺拉生4周的黏膜愈合率与兰索拉唑8周相当，8周黏膜愈合率高达99%，如图3。即使是对黏膜损伤更严重的LA C/D级RE患者，伏诺拉生4周和8周黏膜愈合率达到了96.6%和98.7%，显著高于兰索拉唑（80.6%和87.5%）[12]。因此，对于RE患者的治疗，伏诺拉生的推荐疗程为4周，缩短了RE治疗疗程，有利于提高患者用药依从性。

图4 伏诺拉生4周黏膜愈合率与兰索拉唑8周黏膜愈合相当

小结

用药方式复杂影响患者依从性，依从性影响药物效果的充分发挥。新型抑酸药物伏诺拉生服用简单方便，一日一次，不受餐食影响，治疗RE只需服用4周，缩短RE治疗病程，提高RE治疗便利性，有利于提高患者用药依从性，相信将会进一步提高RE治疗效果，在RE治疗中发挥重要作用，期待这一全新药物在临床中广泛应用，让更多患者获益。

参考文献

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[2]Gunaratnam NT，et al，Aliment Pharmacol Ther. 2006, 23(10):1473-1477.

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[4] Devault KR, Johanson JF, et al. clinical gastroenterology & hepatology, 2006, 4(7): 852-859.

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[12] Ashida K, et al. Aliment pHarmacol Ther. 2016; 43(2): 240-251.

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文章转自消化界