搜狐健康林江涛教授专访：哮喘不难治 关键在于长期规律用药...

中日友好医院呼吸与危重症医学科林江涛

主持人：各位网友大家好，欢迎光临搜狐嘉宾访谈间，今天访谈的主题是哮喘的管理，非常有幸请到中日友好医院呼吸内科主任林江涛教授，林教授在支气管哮喘、慢阻肺等治疗方面有非常深入的研究。林主任您好，首先请您跟搜狐网友打个招呼。

林江涛：各位网友下午好，非常高兴在搜狐健康与大家见面。

哮喘在我国发病率10年增1倍

主持人：我们知道哮喘是一种比较常见的疾病，首先请您介绍一下哮喘在我国的发病情况如何，另外在世界上和我国相比有哪些差距？

林江涛：哮喘是最常见的一种慢性气道疾病，我国近年来发病也有一个明显增加的趋势，从全球来看，我们国家并不是一个哮喘高发的地区，在英国、澳大利亚、新西兰、美国等这些国家具有更高的哮喘发病率。从目前的资料来看，在这些发达国家哮喘发病率高达20%到40%。我们国家在全球来看属于低发病率的国家，十年前调查资料显示成人哮喘患病率大约是0.5%—1%，儿童哮喘发病率大约是2%—5%。但是近些年人民生活方式发生非常大的变化，在去年组织完成的全国哮喘患病率以及哮喘发病相关危险因素的流行病学调查结果显示，我们国家哮喘患病率与十年前相比有明显增加。这次流行病学调查涉及到全国七大区，包括华北、东北、西北、华中、华南、西南，一共抽样调查了九个省市共16万多居民，从这次调查结果来看，我们成人哮喘患病率平均达到1.24%，跟十年前的资料比较大约上升了一倍，儿童资料同样显示哮喘发病率明显增加。从疾病长期的防控来讲，如何降低哮喘的患病或者对于已经发病的哮喘患者采取必要的治疗措施是非常重要的。

主持人：国外很多国家发病率是20%—40%，虽然我国是1%左右，但是比十年前却增加了一倍，增长率应该比其他国家高？

林江涛：这个结果已经引起国外相关学者的重视，因为在这些发达国家目前认为患病率的水平处于平台期，基本不再增加，但是中国在短短十年内上升了一倍，可以预计哮喘包括儿童湿疹、过敏性鼻炎、过敏性反应的发病率有继续增加的趋势。

哮喘发病有内因和外因两种因素

主持人：哮喘疾病具体病因是什么，临床表现有哪些？

林江涛：哮喘发病原因归结于内因和外因两方面，自身患哮喘的易感性，取决于他的体质，这是内因。而外因通过内因发挥作用，外因是环境因素。比如你有易感因素，并不等于你是一位哮喘患者，但是在外界致病因素的作用下可能会变成真正的哮喘患者。

环境因素非常多，最常见的是过敏源过敏因素，老长期接触一些致敏的东西，体质发生变化。还有一些物理性、化学性、甚至感染性的因素，反复受凉这是物理性的，还有吸入某些刺激的东西这是化学因素，当然还有反复的呼吸道感染，这是感染性因素，时间长了造成气道结构改变，共同的作用结果使他真正成为一个哮喘病人，外因通过内因发挥作用。

主持人：哮喘一定会遗传吗？

林江涛：遗传是两个层面上的概念，大家通俗理解的是上一辈有哮喘，下代人得哮喘的可能性增加，这个从很多研究结果都证实了，包括全国16万人口的流调发现，近代亲属里面患某些过敏性疾病特别是哮喘或过敏性鼻炎，下一代人患病风险明显增加，这种叫遗传。另外一种是上代没有过敏性疾病，个体本身具有易感性表现。

夜间症状加重是判断哮喘的重要标准

主持人：哮喘的临床表现是不是就是呼吸方面的问题？

林江涛：哮喘最典型的表现是发作性的喘息和呼吸困难，同时伴有胸闷、憋气甚至有的人还有咳嗽症状，最典型的发作性喘息和呼吸困难，即病人有呼吸急促伴有明显的呼吸困难。所谓喘息，病人在呼气的时候感到特别费力，呼气的时候产生啸鸣音，我们叫喘息。

但是哮喘有很多不典型的表现，如果病人认识不到或者在医院就诊过程当中临床医生没给予足够的重视，可能造成误诊，有人表现为长期久治不愈的咳嗽，这个可能是哮喘。这种咳嗽有特点，往往在夜间较重或者在凌晨加重，另外在咳嗽加重的时候伴有明显的胸闷和憋气，或者更重的情况下在咳嗽的时候从喉咙发出啸鸣音，这是咳嗽变异性的哮喘。有人在特定的诱因下出现，比如遇到季节过敏源花粉，或者每次上呼吸道感染后引发咳嗽，或者小孩跑步运动之后出现胸闷咳嗽，这种情况要高度重视。

医学上把这种不典型的以哮喘咳嗽为主要表现的或者为唯一症状的这种咳嗽变异性哮喘也认为是一种哮喘，但是主要表现为咳嗽，这种情况临床是非常常见的。据国内流调结果和国外发表的资料显示，在不明原因的慢性咳嗽里这种咳嗽变异性哮喘大约占了1/3左右，十个人看咳嗽大约有三个人是咳嗽变异性哮喘。不典型表现还包括一些其它方面，比如不明原因的胸闷或者不明原因的憋气，但这种不明原因实际上只是说我们没有去仔细检查或者仔细询问病史，询问病史、仔细做相应检查会发现具有特征性。

主持人：刚提到夜间比白天会加重，为什么夜间会加重？

林江涛：为什么夜间加重这是一个科学问题，我们临床做了很多研究，这些研究实际上几十年前就做了，从临床上观察到哮喘病人确实在夜间加重，直接观察到这些病人出现症状的恶化，从生理上来看这个时间肺功能出现明显下降，做呼气流速的时候流速明显下降。为什么出现流速下降？科学家又做了很多研究，哮喘病人在夜间给他做支气管镜，每两个小时做一次，然后把支气管加活检，打盐水冲洗液，发现在晚上和白天比较晚上的炎症细胞出来的非常多，活检一看支气管黏膜下大量的炎症细胞夜间要多的多，冲洗液里面炎症细胞明显增多，气道炎症与白天相比明显加重。

主持人：哮喘有没有一个分类或者分级？

林江涛：哮喘简单地分过敏性哮喘和非过敏性哮喘，儿童80%以上和过敏性相关，成人半数以上和过敏有明确的关系。非过敏性有很多是特殊原因的，比如和运动有关叫运动性哮喘，有些和药物有关叫做药物性哮喘，还有在工作环境中接触某些刺激物叫做职业性哮喘等等。还有根据年龄不同，比如老年人哮喘，妊娠期哮喘，甚至还有月经期哮喘等等，各种分类方法不一样，总体来讲分过敏性和非过敏性两大类。

如何判断自己是否有哮喘并不难

主持人：哮喘在临床诊断需要做什么检查？

林江涛：关于哮喘的诊断首先要根据病史，然后再看临床上的表现特点，确定诊断甚至要结合一些实验室检查或者辅助检查，必要的时候还要根据检查结果确定诊断。从病史上看很重要，第一有反复发作的历史，第二有一定的季节性，但这个季节性不同病人可能不完全相同，比如北方地区和秋季特殊的植物花粉有关，特别是在整个病程最初季节性相对比较强。第三有昼夜节律性，所有的哮喘病控制不好几乎都在夜间加重，特别是凌晨加重。病史里面还要注意，往往有一些特发的诱发因素，病程时间长以后病人往往会总结出来诱发因素，比如小孩和运动或感冒有关，大人有时候跟他上班的环境有关等。另外，有些人发作明显的情况下不用听诊器就能听到他喘的声音，到医院里面医生可以用听诊器来听，进一步检查应该做肺功能检查。哮喘发作的时候气道有阻塞，呼出来的气流通过时受到影响，呼出的气流降低说明有阻塞。当病人没有发作时，到医院做一个支气管激发实验，吸入一定的气道刺激物，诱发支气管收缩，不是让他喘，但是喘的早期阶段通过仪器能发现他气道增高。假如说病人去医院看病以后气道阻塞非常重，这时候不能做激发实验要做另外一个实验，反过来做舒张实验，哮喘病人用支气管舒张剂效果非常好，改善的幅度非常大，一般我们说改善的幅度达到了12%就认为是支气管实验是良性，也可以诊断为支气管哮喘有帮助。

另外还有一些其它的检查也可作为判断哮喘的参考指标，比如肺功能，如果这个人对很多东西过敏，皮肤实验是良性的，如果血里面相关的抗体是增高的说明是过敏体质，就很容易得过敏性哮喘。我们医院比一般综合医院开展的项目还要多，不光要看是不是过敏状态，还要看对哪些东西过敏。

哮喘可以“临床治愈” 但更加强调病情控制

主持人：刚刚谈到哮喘治疗，哮喘整个治疗中不同类型的哮喘治疗方法应该是不一样的？

林江涛：目前的治疗方案国际上有相应指南，我们也制订了我国的哮喘防治指南。我国的指南多次进行了修订，最近是2008版，现在的指南根据什么来治疗？根据控制水平，按照控制水平的分级采取相应治疗。按照控制水平分了三个级别，第一达到控制，第二部分控制，第三没有控制。初诊的时候同时参考疾病的严重程度和控制水平来判断，对于相对较轻的病人我们往往给他们单一吸入一种糖皮激素治疗，但有些病人小孩或者伴有过敏性鼻炎的也可以单用口服药物治疗。病情稍微较重或者既往治疗不充分的也可以采取联合治疗。

主持人：哮喘是不是可以治愈？

林江涛：我们现在并不强调治愈的概念，我们主要说“控制”。什么叫控制？所谓的控制适合所有慢性疾病，像高血压、糖尿病等所有的慢性病实际都是控制，不是治愈。对于哮喘来说，所谓的临床控制实际上可以说是“临床治愈”，但不是所谓的根治。假设病人很好的遵从医嘱，根据医生建议长期用药，病人可以没有症状。没有症状，没有发作，没有加重，日常生活不受影响，像正常人一样参加体育活动休闲，这就达到了疾病控制的目的。

但是现在我们关于哮喘的临床控制评估不是单一的指标，用的复合指标。现在国际上指南和我国指南都有六条标准，达到这六条标准我们就认为哮喘控制了。第一，病人没有夜间症状或者夜间憋醒。第二，没有日间症状或者每周症状小于两次。第三，日常活动不受限制，可以参加日常活动。第四，不需要缓解药或者每周用药不超过两次。第五，肺功能接近到正常或者正常。第六，没有急性发作。如果这六条都达到标准了，就叫哮喘控制。我们刚才谈到两个级别，一个叫部分控制，一个叫未控制。如果上面六条有一条或两条没达标就叫部分控制，六条里面有三条不达标或者三条以上就叫未控制。理想的状态应该是达到控制，然后再追求完全控制，这时缓解药就不需要了，最终像正常人一样生活工作学习甚至参加体育锻炼和休闲活动，过正常人生活。

主持人：达到这些要求实际就是正常人了，不需要完全追求治愈。

林江涛：我给病人讲的道理很通俗，像我们戴眼镜一样，不是追求把眼镜摘掉，而是像控制慢性病药一样也需要每天用，结果使疾病控制像正常人一样。假设不充分治疗，疾病可能就会慢慢发展，可能经过十年数以后肺功能损害非常重，最重的病人甚至日常活动受影响，生活质量很差。

哮喘发病有最佳治疗“时间窗”

主持人：我们知道中风有一个最佳治疗时间窗，哮喘有这个概念吗？

林江涛：非急性发作的病人，不强调这个时间窗，但是应该给大家强调一个概念，就是应该早诊断早治疗，诊断清楚以后应该及早治疗，这个及早治疗应该是给抗炎药物治疗。现在的抗炎药物是什么？吸入糖皮激素。给病人激素药物病人顾虑很大，他们怀疑激素药物副作用非常大，现在哮喘病人吸入的激素和口服激素不是一个概念，现在吸入激素叫局部激素，口服激素可以分布到全身，产生副作用。吸入激素是一种特定的激素，这种特定激素只在局部发挥作用，而且哮喘用的吸入激素量非常小，用一喷的药物只有100微克或者几百微克。哮喘疾病吸入激素唯一的不良反应是吸激素后漱口不彻底时，激素在口咽部沉积局部可能有白色念珠菌感染，所以我们嘱咐病人吸完激素药物要反复多次漱口，这一点非常重要。

哮喘发作的时候我们强调治疗窗，发作之后第一个小时的治疗最重要，第一个小时治疗好就不用到医院看病了。到医院我们同样强调治疗窗，也是一个小时，到医院急诊室第一个小时治疗特别强调，第一个小时给病人充分雾化，20分钟一次，一小时雾化三个剂量。

另外还有一个概念，对病人来讲这个时间窗也很重要，哮喘发作从最早出现征兆到真正发作有一个时间，这个时间段如果做得好就可以让哮喘不发作，即使发作也程度明显减轻。欧洲一项调查发现这个窗的时间是5.7天。中国哮喘联盟也做过一次调查，我们的调查结果大约是3.7天。

主持人：如果出现这些症状，三天时间足够去医院就医，主要是能否引起重视以及如何分辨出来这些症状。其实涉及到很多哮喘管理的内容。

林江涛：哮喘管理是一个系统工程，不是一件事情，也不是一种药物，我们叫它系统性工程。哮喘管理涉及到很多方面，第一涉及到医患关系，首先是医生和患者发生关系，医生把疾病的知识及时教给患者，患者本身提高对疾病的认知程度，患者应该知道哮喘是一个慢性病，应该长期治疗。另外是一个气道炎症疾病，最重要的是抗炎治疗，最好的方法就是吸入治疗，在指南里有很清楚的一句话，医患双方应该建立密切的伙伴关系，医生患者谁也离不开谁。

第二避免危险因素暴露，这也是常识性的，医院应该帮助病人筛查哪些是加重的因素以及如何避免。

第三，疾病管理过程中的评估治疗和监测。评估是什么？医生应该对病人的病情控制水平进行评估，不同病情采取的治疗方案是不同的，采取不同治疗的级别，这是个体化的。治疗也不是简单的治疗，而是一个升级或降级的过程，这个过程中如果哮喘控制得好，维持三个月以上药量就可以降低了，这就是一个降级过程。还有一种情况，如果病人哮喘控制不好就需要升级。所谓的升级治疗就是把药物的剂量增加或者药物的种类增加，这叫升级治疗。另外监测很重要，监测是监测控制水平，怎么监测？可以通过记录日记，每天睡前要把日间的症状、昨天晚上的情况记录下来，今天是不是按时用药，用的什么药要记下来，今天的天气情况怎么样，因为有些跟发作跟天气有关。还有很重要一点，哮喘日记里面要记录一个叫风流速的内容，风流速就是要监测呼气流速，反映气道的通畅程度，从而反映病情变化。

主持人：如果把全部做好了应该就是达到了临床治愈。

林江涛：临床上的治愈。

主持人：刚才谈到哮喘跟气侯有关，马上就要立秋了，在这个季节有没有对哮喘患者一些建议？

林江涛：夏季过敏源和秋季还是有非常大的差别，夏天如果生活在郊外过敏源主要是农作物花粉，如果在城市生活往往是雨季潮湿发霉，潮湿发霉的地方有真菌，真菌孢子的吸入也是非常常见的过敏源。

而北方地区秋季过敏比夏季过敏还要多，一般一立秋就会出现，到中秋节前后最高发，北方地区最常见的就是薅草，在野外非常多，甚至有时候在秋天偶尔下一场雨刮一次风很多哮喘病人就会复发，甚至一个城市的哮喘药都用光了，这跟秋天的花粉有关系。有的病人每年都是立秋前后发病，这样可以提前两周左右预防。但是可能大多数人感觉不是那么准，只是在秋季加重，这样要求提前一个月来预防。预防用药的强度需要根据前一年疾病的严重程度，如果上一年发作很重，主张用吸入激素加长效β吸雾剂，如果只是时有发作用单一的吸入激素来用药也可以。

空气雾霾一定可以加重哮喘发作

主持人：空气雾霾问题和哮喘有没有关系？

林江涛：城市的工业化增加了某些疾病的发病率，目前最确切的数据是跟肺部恶性肿瘤有关，和其他疾病发病关系到目前还没有很好的纵向研究，得不出一个很明确的结论。但有一点结论是很充分的，和哮喘病的加重有关，吸入这些污染的颗粒物、尘埃沉积到气道，对气道是很严重的刺激，这种刺激加重局部气道黏膜的损伤，诱发哮喘加重。这种情况下有慢性气道疾病外出可以戴口罩或者减少外出，或者在天气转好以后再增加户外活动。

主持人：访谈马上接近尾声，您还有没有对患者的一些提醒？

林江涛：秋季是哮喘加重很明显的季节，特别提醒哮喘患者做好疾病的预防，以往有疾病加重的情况应该规律用药，也可以预防用药。各个季节都出现症状而在这个季节加重的病人需要加强用药，预防秋季加重。访谈结束前有很重要一点要提醒哮喘患者，哮喘是一个慢性病，慢性病长期治疗是非常重要的，只有长期治疗才能根本改善疾病的预后，哮喘是可以治疗的，可以治疗预示着这个病是可以控制的，可以控制预示着你可以完全和正常人一样生活工作学习甚至参加休闲和体育活动。现在我们看到经过管理和经过治疗的病人在各个岗位上都能胜任他的工作，大学生能踢满场足球，退休人员都能去拉萨，登上四姑娘山甚至到青藏高原海拔五千米的地方。哮喘的治疗目标就是要达到哮喘的控制，祝愿我们每一位哮喘患者能够舒畅呼吸每一天。

主持人：非常感谢您，最后请您介绍一下您的出诊时间。

林江涛：出诊时间星期一、星期四上午以及星期二下午。

主持人：网友朋友如果有哮喘这方面问题可以到医院找林主任，相信通过林主任的治疗大家会有一个非常满意的结果。今天的访谈到此结束，谢谢大家！

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