专业版本：腰背痛的鉴别诊断

       在医师学习和工作的历程中最常问到的一个问题是：“对一位诊断不明的腰背痛患者如何评价和处理？”。凭自我想像评估患者，无法作出一个可提供治疗方案的明确诊断。结果是治疗方案往往依靠希望而不是科学，这就不太妥当。就当今的医疗水平和临床诊断工具而言，我们能够诊断大多数腰椎或坐骨神经痛的患者。本章就如何评价腰背痛患者提出简要步骤。

评价方法 

       评价工作的开始不是一长串耗时的鉴别诊断列单。家庭医生执业过程中每日会遇到无穷无尽的主诉，因而应该采用简洁的、有条理的方法。你的工作是从那些没有腰痛的患者中区分出机械性腰痛患者或是结构性病变的患者。其中约有20~25%腰痛为腰外疾患引起，马虎大意将导致错误。基于这些情况，准确地评价需要合乎逻辑的分步骤的方法，该方法基于经典的临床病史体检方法，而ct/mri作为临床评价的次要手段。然而现在，诊断方法过于敏感，无论是否患病均可提示病理改变，更加糟糕的是一些非常不显著的病变会诱导你偏离真正引起症状的原因。   

临床方法 

       评估下腰痛患者时，可自问回答以下五个问题： 

       1．这确实是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？

       2．这种临床表现是否是诊断的陷阱？ 

       3．这是否是机械性腰痛？如果是，是何种综合症？

       4．是否病史和体格检查可以提示定位线索？ 

       5．复习影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合症？ 

       虽然以上问题在询问患者病史和进行体格检查时可能无法依次解释，但在作出最后的诊断和治疗方案时会最终得以解答。也就是说，在你对前四个问题能作出满意的答复之前勿要回答第五个问题或作出治疗方案。也许在你对问题1和问题2作出理想的回答之前回答问题3是最易犯的错误。问题1和问题2应常规院外回答，并在ct、脊髓造影、mri和其他进一步的检查完成前回答。最经典的错误是忽视问题1，并允许下腰痛患者入院进行一系列复杂的检查，然后根据绝对错误的发现制定治疗计划。 

       问题1 

       这确实是身体上的功能障碍？是否存在一种暗示非躯体上或非器质性的疾病史和体检的形式？医学应强调观察病人的整体情况，而这一点常常被忽视。一名合格的临床医生应不仅具备对疾病作出正确诊断的能力，还应具有对患者病情作整体评价的能力。对于鉴别患者的腰背功能障碍是否为非器质性或情绪因素比医学艺术本身还要难。 

       请记住下面的公式： 

       劳动能力丧失（功能障碍）＝a+b+c 

       a：身体状况；b：患者的情感作用；c：患者劳动能力丧失时的情况（例如有无赔偿要求或车祸事故等）。 

       每个腰痛病人都要考虑上述三个方面的因素。比如，一个身体有很多不适症状的患者，若体检没有发现阳性体征，此时医师应参考此方程中的其它因素，寻找是否情感反应或发生意外事故等。 

       非器质性脊柱疾患的疼痛分类可见表14-1。“非器质性”一词是从“非躯体性”、“功能性”、“情感性”、“精神性”等专业俗语中挑选出来的。 如果你被下腰痛患者的诊断所疑惑，建议想想上述问题1：这确实是身体上的不适？特别是需寻找相关的症状和/或体征。如果确实存在相关的症状和/或体征，则不要先急于去做那些昂贵的检查，而应去寻求经验丰富的医生去对非器质性综合征作出评价。 

      “一燕不成春”自有其道理所在。有上述表现之一的患者并不意味着就应将其归为有诉讼想法或夸大其词者。需要强调的是，在确定患者对临床表现有夸大的倾向时之前，必须采集足够的症状和体征。waddell等人【3】文献记载，采集有意义的症状与体征可发现非器质性因素确实可造成功能障碍。这些以科学的方法记录的症状和体征已被认为是有效的，可重复性的。作为一种筛选机制，是很好的疼痛评价和心理测试的替代方法。 

       每个人都需读书，以求生存。有时候一些课程会使病人有意或无意地改变或增加身体上的功能障碍。需要注意的是：这些非器质性反应并不能排除诸如椎间盘突出之类的器质性病变。医学实验已经证实了具有躯体性下腰痛的患者功能障碍，可随着如紧张、癔病、抑郁症或情感因素等的非器质性反应而相应改变。 

      （表14-1）非器质性脊柱疾患的疼痛分类 

         身心躯体性脊柱疼痛 

         紧张综合征（纤维织炎） 

         单纯精神性脊柱疼痛     

               精神性脊柱疼痛     

               器质性脊柱疾患的精神改变 

         其他形式的脊柱疼痛  

      （表14-2）提示劳动能力丧失的非器质性改变的症状与体征 

       症状：     

           疼痛呈多病灶分布、非机械性（休息时出现）     

           四肢疼痛、麻木和/或无力     

           肢体乏力（导致患者使用拐杖）     

           治疗反应：     

             a. 无反应；     

             b．敏感；     

             c．未接受治疗     

             多种危象、多次住院、频繁就医。 

        体征：     

             皮肤表面或非解剖部位（如骶骨体）触痛     

             模拟运动试验阳性     

             牵引试验阳性     

             整个下肢无力或麻木 

             学术（学校）表现      

       问题2 

       这种临床表现是不是一个诊断上的陷阱？当试图对下腰痛患者作出机械性疼痛的诊断时，很容易就掉入许多鉴别诊断的陷阱。例如，一位主诉似有骶髂关节模糊性疼痛及臀中部、大腿处不适的年轻患者，实际患有强制性脊柱炎，确被误诊为腰椎间盘突出症。另一位患有侵犯骶骨或骶丛的腹膜后肿瘤患者，主诉有典型的坐骨神经痛症状，也被误诊为腰椎间盘突出症。腹腔内病变的患者常常诉有背部疼痛。为避免这种诊断失误，则需经常提醒自己：患者的临床表现是不是一个陷阱？ 

       这一问题包含两个方面： 

       1． 源自脊柱之外的腰痛牵涉痛病源可来自于腹腔病变（比如，胃肠肿瘤或溃疡），或腹膜后腔隙（比如，生殖泌尿系统、腹主动脉、或腹膜后原发或继发性肿瘤）。临床上可根据两种病史判定这种类型的病人。首先是疼痛是非机械性的，并且运动和静息时病情相似；二是腰部疼痛常伴有原发病灶疼痛的特征，比如若原发灶的疼痛为绞痛，腰背部痛也为绞痛。 

       2． 源自脊柱（包括椎管内神经组织）的疼痛及非退变疾患，分为以下几种情况：

        a．下腰痛或腰痛的不同诊断。

        b．根性疼痛或坐骨神经痛的不同诊断。

       这些病人多表现为非机械性腰痛或原发疾患的疼痛特点。除非疾病晚期累及到神经系统，一般很少表现为下肢放射痛。不幸的是，以上这些情况在患者病史、体检中多不明显，在影像学检查中也常被忽视。以下几种试验有助于协助疾病的诊断：

        1．血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数、白细胞分类、红细胞沉降率。

        2．血浆化学成分，特别是钙、酸、碱性磷酸酶和血清蛋白电泳。 

        3．骨扫描。以上三种试验完全可以在院外完成，而且几乎可以常规鉴别这些情况。mri则将对各种非机械性腰痛的诊断更具有重要作用。 

       虽然下肢放射痛最常见是腰骶部病灶引起，但也存在其他许多导致下肢放射痛的原因。疏忽这些原因是脊柱外科医生的最常见失误。例如，在今天高度敏感的检查设备可发现腰椎有一很小、不显著突出的髓核，其实，患者椎管内的高位有一圆锥肿瘤。这种情况产生的原因是因为医师习惯进行ct检查，并很少去作椎管造影检查，而对机械性下腰痛进行诊断。这也许是避免椎管造影并发症的一种好方法，但应坚持模棱两可的ct检查结果需要脊髓造影加以完善的原则。随着mri检查的出现，这些问题就将迎刃而解。将来，所有常规保守治疗无效的下腰痛病人，被政府或保险公司人员指令去作门诊血液检查、骨扫描、ct、mri检查。（我们拭目以待哪天发明一种机器人可以解决下肢放射痛的问题?）