偏头痛非药物防治专家共识

前言
偏头痛是最常见的致残性原发性头痛，临床表现为反复发作的中重度头痛，多发生于偏侧头部，常为搏动性，可伴恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经功能紊乱症状。偏头痛有很多亚型，其诊断和分型应遵循2018年国际头痛协会发表的国际头痛疾患分类第三版（InternationalClassificationofHeadacheDisorders-3，ICHD-3），可参阅其中文翻译版。偏头痛多起病于儿童期、青春期和成年早期。15%-30%患者头痛发作前出现先兆。中国偏头痛年患病率为9.3%，女性与男性之比约为2∶1。2017年全球疾病负担研究显示，按伤残损失健康生命年（yearslivedwithdisability，YLDs）计算，头痛疾患是中国第8位致残性疾病；偏头痛所致YLDs占头痛疾患所致YLDs的82.5%，其疾病负担在40-44岁达高峰。



尽管有多种药物可用于偏头痛急性期治疗和间歇期预防治疗，但是，许多需要药物预防治疗的偏头痛患者并未服用预防药物，导致急性镇痛药的滥用和头痛的慢性化。此外，相当多患者对药物反应无效，或符合药物的禁忌证，或无法耐受药物的不良反应，或是药物治疗依从性差。能够推荐给儿童和妊娠期女性使用的药物也极其有限。当偏头痛发作频率、严重程度和持续时间明显影响患者的社会功能和生活质量，并且难以通过药物疗法有效缓解，或是无法耐受药物不良反应，或是有药物禁忌证，或是有急性期镇痛药物滥用倾向时，应考虑非药物防治方法。



随着临床医生对偏头痛认识的不断深入和非药物防治经验的积累，以针灸为主的非药物治疗策略在偏头痛的防治中发挥了较好的成效。我国相继于2012年、2017年、2020年分别在CAMJ、JAMAInternalMedicine、BMJ等国际权威期刊发表针灸防治偏头痛的中国临床研究结果，并于2014年颁布了《循证针灸临床实践指南：偏头痛》。但是，针灸以外的非药物治疗策略还没有引起足够的重视。



鉴于此，为提高我国偏头痛临床诊治水平，规范我国广大医生对偏头痛的非药物防治方法，经相关领域专家讨论，共同起草和议定了本专家共识。采用国际通用的Delphi程序进行本次共识的修订。经商议，针对无/有先兆偏头痛的急性发作期和间歇期，确定推荐四大类偏头痛的非药物防治方法：（1）调整生活方式；（2）针灸疗法；（3）神经调节技术；（4）行为疗法。兹将全文阐述如下。

二、偏头痛症状及分期
1.急性期症状

根据偏头痛国际诊断与分型，不同亚型偏头痛在急性期可表现为不同临床症状。1）无先兆偏头痛：是最常见的偏头痛类型，发作期典型特征是单侧搏动性头痛，中度或重度头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光、畏声等症状，因理化因素加重，睡眠和休息可以缓解。2）先兆偏头痛：在头痛前有先兆症状，视觉先兆最为常见，多为暗点、闪光和黑蒙，部分有短暂的单眼盲或双眼的一侧视野偏盲。其他可有思睡、烦躁和偏侧肢体感觉或运动障碍。先兆症状持续10-20分钟，在头痛即将出现之前发展到高峰，消失后随即出现搏动性疼痛（多为一侧性，也可为双侧或交替性）。头痛的部位可以是眶上、眶后或额颞部，偶尔出现在顶部或枕部。性质多为钝痛，可以有搏动感，程度逐渐增强，达到最高峰后持续数小时或1-2天。头痛时常伴有面色苍白、恶心、畏光、出汗，重者伴有呕吐。



2.间歇期症状

偏头痛在发作后可自行缓解，进入间歇期，表现为头痛在发作一定时间后缓解，大多数偏头痛患者在间歇期无症状，但也有少数患者仍伴随一些后遗症状，如疲劳、倦怠、易怒、不安、食欲差、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不适，后遗症状持续数小时至数天后缓解。

三、治疗原则
1.急性期治疗原则

终止头痛发作、缓解伴随症状、并兼顾精神症状和躯体症状。首先要消除危险因素，让患者放松和休息，然后针对头痛和伴随症状进行紧急镇痛和对症治疗，可采用针灸、神经调节技术和行为疗法。



2.间歇期治疗原则

疾病管理、调理体质、预防头痛复发、并兼顾精神症状。应鼓励患者记录偏头痛日记，观察各种诱发因素与偏头痛发作之间的关系，调整生活方式，给予行为疗法，减少偏头痛发作频率。基于中医“治未病”原则，针对患者中医体质，间歇期给予针灸疗法也有助于控制偏头痛发作。

四、非药物治疗
1.调整生活方式

（1）急性期应消除诱因，放松和休息。间歇期应管理诱因，改变生活方式，避免偏头痛复发。



（2）偏头痛的诱发因素：睡眠不规律或睡眠不足、饥饿或饱食、压力过大、过度咖啡因摄入、缺乏锻炼、天气变化和饮食等。饮食中常见的诱因有：酒、巧克力、含酪胺的食物（成熟奶酪、腌制品、熏制品、发酵食品等）、含咖啡因的饮食（咖啡、茶等）、味精（谷氨酸单钠）、糖精（天门冬酰苯丙氨酸甲酯）、含亚硝酸盐和硝酸盐的食物（腌制品、熏制品、泡菜、发色剂、防腐剂等）、柑橘类水果等。理化诱因包括：噪音、强光刺激、较大温差、特殊气味

（尤其是汽油、酒精、油漆等刺激性气味）。女性患者在经期容易发作头痛，还应避免经期劳累和压力。



（3）具体方法：大多数患者难以自我有效地调整生活方式，需要医生的指导。系统的生活方式指导包括以下四个步骤：第一步，让患者学习和掌握哪些不良生活方式会影响偏头痛的发生和转归。第二步，让患者充分了解自己的生活方式，分析其生活方式在哪些地方需要改变。第三步，记录偏头痛日记能有效帮助患者评估自己的生活方式对偏头痛发作的影响，筛查导致自身偏头痛发作的特定诱发因素。详细的偏头痛日记需要记录数月。第四步，指导患者改变既往生活方式，并记录偏头痛日记，观察调整生活方式后对偏头痛发作频率的影响。详细的日记记录需要几个月来确定哪些触发因素对患者很重要，患者要充分了解自己的个体化诱因，尽量消除和避免诱因。进行规律的有氧耐力运动。



2.针灸疗法

在偏头痛急性期，以辩经论治为主，兼顾辨证论治，采用强刺激穴位诱导得气效应，以达到通经活络、行气止痛的目的，迅速获得镇痛效果。急性期针灸方法包括毫针刺法、电针、火针、放血等具有较强刺激的操作方式。在恢复期，以辨证论治为主，兼顾辩经论治，以达到缓则治其本的目的，多采用毫针刺法、温针灸、耳穴压丸等操作方式。



2.1偏头痛急性发作期

毫针刺法：毫针刺法是急性期应用最为广泛的针灸方法，穴位选择基于辩经论治，兼顾辨证论治。①推荐主穴：阿是穴、百会、丝竹空、率谷、太阳、风池。根据经络辨证，随证配穴（表1）。此外，根据辨证配穴，肝阳上亢型加太冲、侠溪穴；痰浊上扰型加丰隆、阴陵泉穴；肝气郁结型加太冲、血海穴；气血亏虚型加足三里、三阴交穴。②推荐疗程及操作方法：主穴、辨经配穴采用平补平泻法，辨证配穴根据证型的不同选择相应的补泻方法。针刺得气后，留针30分钟，每10-15分钟行针1次，诱导得气。每日治疗1次，连续治疗5-10次；头痛发作频繁者可1日治疗2次。③若患者头痛剧烈，可配合电针疗法，增强镇痛疗效，在针刺得气后，选择主穴中的1-2组穴位连接电针，选择2/100Hz疏密波，刺激强度以患者耐受为度。

图片

推荐其他疗法：①艾灸疗法：主要适用于寒湿型偏头痛。推荐穴位：阿是穴、太阳、率谷、风池、外关、百会、大椎，双侧足三里、三阴交。对上述穴位施以雀啄或回旋灸，每穴灸3-5分钟，灸至皮肤红晕潮热，或有温热传导感为度。②头针疗法：推荐部位：顶中线、颞前线、颞后线。采用1.5寸毫针平刺，尖部达帽状腱膜下，得气后行平补平泻法，每次留针30分钟。③刺血疗法：主要适用于痰浊型或痰瘀型偏头痛。推荐穴位：阿是穴、百会、太阳、风池、耳尖。穴位消毒后用三棱针点刺，每穴放血8-10滴（约0.5-1毫升），然后用消毒干棉球加压止血。或用刺络拔罐法选取患侧太阳及周边血管充盈的静脉处，常规消毒后用三棱针快速点刺，出血后用火罐进行吸拔，出血量以2-3毫升为宜。④火针疗法：主要适用于瘀血型、肝阳上亢型偏头痛，选取阿是穴、率谷、风池穴。常规消毒后，选用0.5毫米×35毫米的细火针烧红后迅速点刺穴位，头部阿是穴、率谷穴平刺进针0.3-0.5厘米，风池穴直刺进行0.1-0.2厘米，随即迅速出针，用碘伏棉球按压片刻，嘱患者24小时内火针针孔不沾水。⑤耳针疗法：推荐耳穴：神门、皮质下、交感、脑点、敏感点。局部常规消毒后进针约1-3毫米，深度以穿入软骨但不透过对侧皮肤为度，中等量刺激，留针30分钟。



2.2偏头痛间歇期

毫针刺法：①推荐主穴：百会、风池、率谷、太阳、外关、阳陵泉。辩经论治同急性发作期（表1）。根据辨证，肝阳上亢型加列缺、太溪、行间穴；痰浊型加列缺、丰隆、内关穴；瘀血型加膈俞、血海、三阴交穴；气血不足型，加足三里、气海、三阴交穴。②推荐疗程及操作方法：操作方法同急性发作期，隔日治疗1次，每周3次，10次为1疗程，每隔1个疗程休息5-10天，共治疗4个疗程。③若患者头痛剧烈，可配合电针刺激，增强镇痛疗效。针刺得气后，于风池、率谷、太阳处各接一组电针，频率为2/100Hz，以患者耐受为度，留针30分钟。



推荐其他疗法：①温针灸：主要适用于寒凝血瘀型偏头痛。推荐穴位：丘墟、三阴交、关元、气海、足三里、合谷。针刺得气后，于针柄处捻裹2厘米长艾条，点燃加灸，每穴每次2壮。推荐隔日治疗1次，10次为1疗程，每隔1个疗程休息2天，共治疗4个疗程。②耳穴压丸：推荐耳穴：脑、颞、神门、交感、皮质下。局部消毒后，将王不留行籽贴压在其穴区，以食、拇指进行按压，手法由轻到重，直至局部出现发热、酸、胀、痛等感觉，自行按压3-5次/天，每穴按压3-5分钟，两耳交替进行。推荐疗程：每周1次，4周为1疗程，共治疗1-2个疗程。



3.神经调节技术

神经调节技术在治疗几种原发性头痛方面变得越来越重要。虽然最初只针对难治性病例，但现在越来越多地在早期治疗阶段和非难治性情况下加以考虑。这种转变的主要原因之一是，与大多数药物治疗方法相比，大多数神经调节技术的耐受性更好。大多数证据都是基于开放性研究。在对照研究中使用的假刺激装置仍然存在问题，因为它们既不能产生刺激过程中感知到的感觉异常，也不能诱导一定程度的刺激。侵入性技术需要手术干预，所有潜在的并发症均有可能出现。总之，这些技术拓展了现有的治疗方法，但在考虑应用这些治疗之前，需要彻底评估患者的适应证。



3.1无创迷走神经刺激（noninvasivevagusnervestimulation，nVNS）

nVNS（GammaCore®）已被开发用于偏头痛的急性和预防性治疗。FDA于2018年批准将GammaCore®用于治疗急性偏头痛。此外，经皮刺激迷走神经耳支（t-VNS）已被应用于慢性偏头痛的治疗。尽管进行了大量临床试验，但相当多的研究结果存在矛盾。其中两项随机对照研究提供了临床依据。



偏头痛的急性治疗，PRESTO研究提供了I类证据，表明对于发作性偏头痛患者，30分钟和60分钟头痛完全无发作率有明显差异，nVNS显著增加了刺激后2小时出现轻度疼痛或无疼痛的可能性，但是对于2小时头痛完全无发作率并无差异。偏头痛的预防治疗，Silberstein教授的EVENT研究结果提供的II类证据，研究包括两个月的随机试验期和六个月的开放式试验期，虽然随机试验期的结果在疗效上和假手术组之间没有显著差异，但15例患者完成开放试验期，治疗8个月后的头痛天数较基线显著减少。一项荟萃分析显示，来自6个临床试验的983例患者，nVNS在30分钟和60分钟内达到无痛状态、头痛发作时急救药物的使用减少、以及急性发作达到50%的无头痛治疗状态均有显著差异，但在减少头痛天数方面无显著性差异。nVNS治疗的副作用包括颈部抽搐、声音变化和刺激部位发红，但患者普遍耐受性良好。



3.2经皮眶上神经刺激

经皮眶上神经刺激是通过Cefaly设备进行治疗。其对于偏头痛急性期的疗效，目前只有开放性试验的研究结果。在一项开放性试验中，30例患者被纳入意向治疗分析，1小时治疗后，平均疼痛强度降低了57.1%（P<0.001），2小时则降低了52.8%