糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离玻璃体视网膜手术后...

增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）是中老年人主要致盲性眼病之一，大部分患者因丧失早期激光治疗的机会或虽行PRP，但病变仍然进展，最终因牵拉性RD导致视力丧失。VRS是目前治疗晚期PDR的重要手段，可以切除玻璃体积血、剥离视网膜前的增殖膜解除牵引，使视网膜复位，从而有效改善部分患者的视力。现对行VRS治疗的PDR合并牵拉性RD患者86例102眼的临床资料进行统计分析，探讨影响术后效果的危险因素。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

1. 对象和方法

1.1   一般资料

收集2004.1~2008.1天津市眼科医院行VRS治疗的2型PDR合并牵拉性RD患者86例102眼，其中男34例，女52例。纳入标准：牵拉性或牵拉裂孔性RD，合并或不合并玻璃体积血，术后随访12月以上者。排除标准：既往眼科手术史、合并有严重的全身病变如难以控制的高血压和高血糖、术眼曾患葡萄膜炎、已经存在虹膜红变或术后随访时间小于12月。

1.2   手术方法

采用常规扁平部三通道玻璃体切割术，如晶状体混浊影响手术视野，同时行经平坦部晶状体粉碎、单纯前部小切口白内障囊外摘除术或白内障超声乳化术联合VRS，尽量保留晶状体囊膜。术中切除全部玻璃体，尤其是干净切除玻璃体后皮质。术中应用视网膜钩、剪刀、双极电凝等将视网膜前纤维增殖膜充分松解和切除。遇新生血管反复出血，随时行眼内电凝止血，应用重水或气/液交换使视网膜复位。并行眼内光凝（120-1997点）或术后补充视网膜光凝。对于周边裂孔进行冷冻。术中依据是否存在视网膜裂孔、RD程度及部位选择保留灌注液、眼内气体（空气或者过氟化碳气体）或硅油填充。术后全身或局部应用抗感染、抗炎及止血药物。

1.3   统计方法

计量资料以 ±s表示，组间计数资料比较采用χ2检验、计量资料比较采用独立样本t检验。视力影响因素采用多因素logistic回归分析，以术后最佳矫正视力是否提高并大于0.05为因变量，以术前视力是否大于0.05、空腹血糖(FBG)、甘油三脂（TG）、血肌酐（Cr）、牵拉性RD是否累及黄斑区、术前是否行PRP、角膜内皮功能、是否一期行晶状体摘除术、填充物类型、是否合并视网膜裂孔、联合扣带术、术后高眼压、玻璃体再出血、RD复发、白内障进展、术后黄斑水肿、术后炎症反应、视神经萎缩为自变量进行多因素Logistic回归分析。全部资料采用SPSS13.0统计软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.    结果

2.1   患者术前术中一般资料比较

视力提高组与视力未提高组之间比较，除是否一期行白内障手术差异具有统计学意义（P=0.018），其余指标差异均无统计学意义（见表1）。

2.2   术后视力恢复情况

手术前后视力检查均采用标准对数视力表，术后视力指随诊结束时的最佳矫正视力。视力提高的标准为：术后最佳矫正视力提高且大于0.05。解剖复位的判断标准为：玻璃体腔清晰，视网膜完全复位。本组病例首次VRS后解剖复位成功87眼（85.3%），视力提高49眼（48%），0.02以上视力62眼（60.8%），视力提高或不变83眼（81.4%），0.1以上的视力40眼(39.2%)，术后最好视力1.0（见表2）。

2.3   手术并发症比较

术中医源性视网膜裂孔2眼，玻璃体出血4眼。术后并发症比较见表3。

2.4   多因素分析结果

Logistic回归分析显示：RD复发、视神经萎缩是影响术后视力的独立危险因素，术前完成PRP是术后视力的保护性因素（见表4）。

表1患者的一般资料

分组

N（男/女）

年龄（岁）

糖尿病病程(年)

眼病史（月）

FBG（mmol/L）

视力提高

49(18/31）

51.61±8.48

11.50±6.20

12.89±20.10

6.61±2.29

未提高

53(22/31)

53.77±9.97

11.87±6.27

8.45±7.60

6.53±2.02

P值

0.386

0.243

0.760

0.152

0.858

分组

SBP(mmHg)

DBP(mmHg)

Cr（mmol/L）

TG（mmol/L）

CHO（mmol/L）

视力提高

135.71±18.03

83.37±8.00

62.86±21.93

2.40±2.95

5.48±1.41

未提高

131.79±16.79

81.42±9.68

83.02±83.63

1.57±0.94

5.17±1.13

P值

0.258

0.272

0.096

0.068

0.228

分组

蛋白尿

n（+/-）

RD累积黄斑n（Y/N）

术前PRP

n（Y/N）

合并

裂孔

n（Y/N）

硅油

使用

n（Y/N）

内皮

功能

n（Y/N）

一期白内障手术n（Y/N）

视力提高

9/40

23/26

19/30

40/9

37/12

18/31

10/39

未提高

12/41

24/29

12/41

44/9

44/9

22/31

22/31

P值

0.388

0.512

0.06

0.529

0.245

0.386

0.018

表2 手术前后视力比较

视力

术前

术后

眼数[n/(%)]

累计（%）

眼数[n/(%)]

累计（%）

>0.3

1(0.98)

0.98

12(11.76)

11.76

>0.1，≤0.3

2(1.96)

2.94

13(12.75)

24.51

>0.05，≤0.1

10(9.80)

12.75

25(24.51)

49.02

>指数，≤0.05

15(14.71)

27.45

25(24.51)

73.53

指数

32(31.37)

58.82

10(9.80)

83.33

手动

38(37.25)

96.08

11(10.78)

94.12

光感/无光感          

4/0(3.92/0)

100.00

4/2(3.92/1.96)

 98.04/100.00

表3术后并发症比较

分组

高眼压n

(Y/N）

RD

 复发n（Y/N）

白内障

进展n（Y/N）

前房

反应n（Y/N）

黄斑

水肿n（Y/N）

玻璃体出血 n

(Y/N)

视神经萎缩n（Y/N）

前房

硅油n（Y/N）

视力提高

19/30

1/48

14/35

31/18

10/39

6/43

7/42

6/43

未提高

26/27

14/49

10/43

31/22

7/46

5/48

22/31

10/43

P值

0.199

0.00035

0.179

0.386

0.239

0.444

0.002

0.26

表4 多因素Logistic分析显示

项目

B

P

OR值

RD复发

3.512

0.003

33.512

视神经萎缩

1.406

0.041

4.079

术前PRP

-1.310

0.034

0.270

FBG

TG

Cr

术前视力大于0.05

RD累积黄斑区

角膜内皮功能

合并裂孔

一期晶体处理

术中使用硅油

联合扣带术

术后高眼压

术后白内障进展

术后黄斑水肿

再次玻璃体出血

术后炎症反应

0.370

-0.615

0.989

-0.853

0.173

-0.004

-0.713

-0.395

0.464

-0.004

0.999

-0.914

-0.769

-0.478

-0.362

0.492

0.257

0.214

0.290

0.753

0.994

0.394

0.588

0.553

0.996

0.112

0.188

0.290

0.616

0.494

1.448

0.541

2.690

0.426

1.189

0.996

0.490

0.674

1.590

0.996

2.716

0.401

0.464

0.620

0.696

3. 讨论

牵拉性RD是糖尿病严重的并发症之一。由于VRS可以清除玻璃体积血，松解玻璃体以及增殖膜对视网膜的牵引，使脱离的视网膜复位，为及时完成PRP创造条件，成为治疗晚期PDR、改善视功能的有效方法[1]。Yun-Dun等[2]报道随访12月以上牵拉性RD患者VRS后视网膜解剖复位率为83.3%，视力改善率为78%，其中0.02以上占44%。Yang 等[3]报道的牵拉裂孔性PDR患者VRS术后70%视力提高，15%视力不变，47.5%视力在0.05以上。本病例系列中首次VRS后解剖复位成功87眼（85.3%），视力提高或不变83眼（81.4%），0.02以上视力62眼（60.8%），视力提高且在0.05以上49眼（48%），与国内外报道基本一致。

Scott等[4]研究表明，首次解剖复位是否成功是预测术后视力重要因素，RD复发是术后视力下降的因素之一。Brown等[5]研究发现，当再次VRS的原因为玻璃体出血时，52%的患者视力≥0.05，当再次VRS的原因为RD时，17%的患者最终视力≥0.05。本研究发现，术后RD复发是影响视力预后的独立危险因素（P=0.003，OR=33.512）。本组病例15眼因较大范围TRD同时行巩膜扣带术。术前存在广泛的纤维血管膜和牵拉性RD（合并裂孔84眼），因术中裂孔周围的纤维血管膜剥除不彻底，术后继续形成牵拉性RD，导致RD复发15例15眼(14.7%)。8例行二次VRS，其中5例注入硅油，3例补充激光并联合气体填充（其中惰性气体填充2例、空气填充1例），3例行巩膜外垫压术，4例保守治疗。随访结束时，1例再次硅油注入术后形成新生血管性青光眼（NVG）丧失视力。多变量分析得出，裂孔与未解除的牵引共存是影响解剖复位成功的唯一危险因素，术中应尽可能剥除干净裂孔周围的增殖膜，当牵引不能完全解除的时候，可以联合使用扣带术[2]。有研究认为导致术后早期RD复发的主要原因是增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）形成， 因PVR的形成及增殖膜的收缩在VRS术后最初的几个月比较活跃。视网膜复位6周后再次发生的RD称为晚期复发，发生率相对较低。玻璃体基底部牵引在晚期RD复发中起重要作用，此时PVR只是一种伴随现象，并不是RD复发的诱因。原有视网膜裂孔封闭不良、新的裂孔形成在RD复发中也起一定作用。熟练掌握剥膜手术技巧，彻底的VRS和增殖膜的剥离，以及正确处理术中裂孔是手术成功的关键[6,7]。Unlü等[8]研究认为，残留的玻璃体基底部牵引是硅油取出术后RD复发的主要原因，于术后10天内多见。对于严重PVR、多次手术、视网膜切开等具有RD复发危险的病例，硅油取出时间应推迟，高危病例术后应加强随访。硅油取出后应仔细检查全视网膜，不要遗漏任何裂孔，以最大限度减少术后视网膜再脱离的发生，高危病例眼内再次填充惰性气体，使眼球内压力有一个缓慢的变化，可以降低视网膜再脱离的风险。

侯婧等[9]研究认为视神经萎缩伴视网膜血管闭锁是PDR术后无光感的原因之一。Ishida等[10]长期观察的结果亦证实视神经萎缩是术后视力不好的主要原因之一。这同我们的临床观察结果一致。多因素分析显示，合并视神经萎缩是影响视力预后的危险因素（P=0.041，OR=4.079）。本组病例中发生视神经萎缩29眼(28.4%)，术前即存在视神经萎缩17眼，术后随访新发现12眼。术后视力NLP~0.2，0.05以上视力仅8眼。有研究表明合并糖尿病视神经病变的患者，对症治疗后，虽然视力有不同程度的提高，最终仍有患者会发展为视神经萎缩，预后欠佳[11]。

激光光凝术是目前治疗糖尿病视网膜病变最有效手段，一方面激光的热效应破坏视网膜的大片无灌注区使新生血管消退并抑制其再生，使视网膜缺血缺氧状态得以改善。另一方面激光破坏视网膜外屏障功能使视网膜渗出和水肿减轻。激光的能量和范围要适度，过多会导致视野缩小，过少则不能有效光凝无灌注区导致病变进展，形成虹膜新生血管（NVI）/NVG。糖尿病视网膜病变早期治疗研究组指出：术前或术后进行PRP，可以降低视力丧失风险[12]。我们的临床体会是对于已行过PRP的患者，即使以后病变进展，发生了玻璃体出血或牵拉性RD，在行VRS时对视力的预后也是有益的。本组病例31眼术前行PRP，术后19眼视力提高，未行PRP的71眼中30眼视力提高。Logistic回归分析显示：术前PRP是术后视力的保护性因素（P=0.034，OR=0.270），差异具有统计学意义。

本研究中RD是否累及黄斑区、填充物的类型、是否合并裂孔、术后再次玻璃体出血、术后高眼压、白内障进展及术后黄斑水肿等能够在一定程度上反应PDR病变程度的指标，经多因素Logistic回归分析显示均为影响视力预后的危险因素，但差异无统计学意义。我们不能据此认为上述因素同术后视力不相关，因为PDR患者术前情况复杂，没有统一的标准控制病例选择中的偏倚，不能进行检验效能较高的病例对照研究。但是本研究结果可以间接说明，我们选择手术适应症的合理性。本组病例，是否一期行白内障手术经多因素分析后对术后视力的影响差异并无统计学意义。有报道术前视力可以很好的预测术后视力，本研究中术前视力为保护性因素，但是差异无统计学意义（P=0.290，OR=0.426）。本研究提示我们，术后并发症处理得当并不会影响视力预后，积极治疗患者仍可获得较好的视力。

La Heij等[13]研究显示年龄是PDR合并牵拉性RD患者VRS术后低视力的危险因素。另有研究表明年龄和全身并发症不是手术禁忌症，不会影响到术后视力，除外全身并发症对病人的健康构成威胁不能耐受手术治疗[14]。这同我们的临床观察一致，但我们认为全身因素对视力是否有影响仍需要进一步研究证实。

综上，PDR合并牵拉性RD患者VRS术后效果影响因素繁多，报道不一。本研究表明，VRS联合PRP能有效地改善并维持患者的视力，术前行PRP是视力预后的保护性因素，RD复发及合并视神经萎缩是术后低视力的两大危险因素。正确掌握手术适应症、不断改进手术技巧和密切随访患者对于患者的预后相当重要。