骨科学之腰痛

2021年07月16日 8346人阅读返回文章列表

腰痛绝大多数是由椎间盘突出引起，其疼痛会蔓延到腿部，从而导致轻微背痛及中重度症状。

腰椎间盘突出会产生两种情况：一是向后方压迫硬膜形成非节区性传导痛；二是向侧方压迫神经根硬膜套形成相对皮神经节的传导痛和相关肌肉无力感。

（一）压迫硬膜

压迫硬膜，疼痛特点是不会传到足踝或脚（这是其与神经根压迫的最主要区别）；

疼痛分布从身体背部到肩胛、前面腹部到腹股沟，侧面从尾骨、臀部到小腿腓肠肌处。

（二）压迫神经根

压迫神经根，主要压迫腰4,5骶1,2（腰1,2,3少见），其特点是：

1、在皮神经节区有疼痛感；

2、压迫严重会造成无力感或感觉异常。

压迫位置不同其影响区域也各不相同，大致如下：

腰4：大腿前外侧。

腰5：大腿下部到小腿，足踝前部。

骶1：大腿后侧到足底。

骶2：类似骶1，但范围更广。

（三）椎间盘移位

椎间盘移位可能是由于软骨或髓核导致。（一般六十岁前多因髓核突出或脱出，六十岁后随着髓核水分慢慢减少，直至消失，压迫一般为软骨问题。），其会引起背痛或神经根痛，而髓核为半流质性，无法推拿复位，最好进行牵引治疗。

二、病史

（一）询问

非常重要哦！

1、疼痛是何时开始的，持续多久？

2、引起疼痛的原因是什么？

3、疼痛的类型，前后症状的对比。（是针刺还是钝痛，是加重还是减轻。）

4、是否有传导痛，传导到何处？（从腰背到腿部，有无过膝盖。）

5、持续性或间歇性疼痛？（白天痛或夜里痛。）

6、咳嗽会不会痛？（这是诊断腰椎间盘突出的重要指标。）

7、疼痛或妨碍活动是轻度、中度还是重度？（对日常活动影响大吗？）

（二）获知

从询问病史可以得到重要的信息：

1、是否是椎间盘病变或是其他原因的背痛（癌症或肌肉等问题）；

2、椎间盘病变的性质（硬/软、大/小、中央/单侧、稳定/不稳定、后外侧原发性等）（一般后外侧原发性多见，症状一般从腿部开始逐渐延伸到腰部）；

3、患者症状及疼痛、活动受限程度是否和日常活动相吻合。

三、检查

不同部位的病变可通过不同的检查来进行鉴别诊断。

骨骼病变

（1）椎间盘移位可使患者身体侧偏（患者侧弯姿势，由于移位导致疼痛，出现代偿性姿势）；

（2）患者前弯姿势提示肌肉痉挛引起腰痛（腰大肌痉挛）；

（3）骨盆倾斜不一定引起腰痛（通过身体歪曲进行代偿，肩膀平，骨盆向一侧倾斜或在低的一侧垫鞋垫缓解腰痛）。

关节病变

关节活动度是否受到限制，由于旋转活动度不大，希里氏骨科学讲到四种测试，其中运动测试分为主动和被动：

1、后伸；

2、左右侧屈（一般两边同等受限）；

3、前屈（判断是否髓核突出；若有症状，该症状短时间无法消除，后伸等动作会影响）。

另一种情况：

病人动作和身体受限情况不相符（需要判断，活动受限若为别的原因导致不是椎间盘移位或突出导致的，患者可以长腿坐位坐起来）。

硬膜病变

其检查与神经根相似

直腿抬高试验：突出越大，对硬膜压迫越大，限制越大，角度越小。一般髋部屈曲加上膝部伸直会牵拉坐骨神经，同时通过坐骨神经牵拉神经，牵扯到硬膜，造成硬膜压迫。

加强试验：颈部前屈，颈部前屈会把硬膜上拉三公分，若有压迫，疼痛加重。

直腿抬高会牵拉到腰4,5，骶1,2神经根，产生疼痛及单侧受限。

神经根病变

检查骶髂关节、髋关节和腰椎神经根外表面，椎间盘病变不仅影响神经根活动性，也影响其活动传导，产生肌肉无力感。

（一）检查结果

关节囊型疾病会造成左右侧弯同等受限（关节囊僵硬，粘连，左右受限等）。

结核、骨刺、慢性骨髓炎、新近发生的骨折、强直性脊柱炎、及变形性骨炎等（会造成活动的限制）。

（二）异常现象

1、腰1或腰2病变，与其他椎体情况有所不同，在某个姿势出现疼痛，改换姿势，疼痛减弱或消失，这种情况牵引治疗效果好。

2、香蕈现象，站立时出现疼痛，开始于后背部，逐渐传到四肢，当患者休息，疼痛会逐渐消失，这种情况牵引推拿无效。（一般无背侧单侧神经根疼痛，因为随着年龄增长，椎体压缩，后纵韧带松弛，突出的物质会挤压后纵韧带，压迫神经根或硬膜。休息后，压迫减轻。运动测试，弯腰前屈时，疼痛消失或受限减轻，后伸，左右侧屈加重，怀疑该问题。）