鼻中隔穿孔的治疗要点解析

鼻中隔穿孔系指由于各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等，形状各异的永久性穿孔，使两侧鼻腔想通。

一、病因

1、外伤：行鼻中隔黏膜下切除时，不慎撕裂鼻中隔两侧相对应部的粘-软骨膜，而未予适当的处理；严重的鼻面部外伤或鼻中隔贯通伤后可后遗鼻中隔穿孔，局部激光、微波使用不当，也可致鼻中隔穿孔。

2、理化因素：有腐蚀性或刺激性的物质如铬酸、矽尘、砷、升汞、水泥、石灰等被长期吸入鼻腔，腐蚀黏膜，出现溃疡而终至穿孔。

3、其他：原发于鼻中隔的某些肿瘤累及深层时可直接造成穿孔。特异性感染如梅毒、结核也可导致鼻中隔穿孔和外鼻畸形，恶性肉芽肿多可直接形成鼻中隔穿孔。鼻腔异物尤其是纽扣电池或鼻石长期压迫也可致鼻中隔穿孔。

二、临床表现

1、症状：根据穿孔的病因、大小、和部位而不同。穿孔小而位于前部者，可于呼吸时产生吹哨音；若位于后部，则无明显症状。穿孔过大者，可伴有鼻塞、鼻内异物感、干燥感及鼻出血及鼻腔黏膜萎缩表现，梅毒、结核等特异性感染所致的穿孔常伴有肉芽组织。

三、辅助检查

穿孔较大时可在CT中表现为中隔缺损。

四、治疗要点

1、保守治疗：尽可能地去除引起穿孔的病因，如避免接触、吸入有害化学物质；针对引起穿孔的原发全身性疾患进行治疗，如抗痨治疗、驱梅疗法等；保持鼻腔湿润清洁，每日用温盐水冲洗鼻腔，穿孔边缘有肉芽组织者，可用10%硝酸银烧灼，然后每日涂以2%黄降汞或10%硼酸软膏，直到穿孔愈合为止。

2、手术治疗：经药物治疗效果不满意，或者穿孔较大症状较明显者可根据具体情况，进行穿孔修补手术治疗。但由于化学品伤害，气体损伤或粉尘损害等所致的穿孔，应待黏膜病变稳定，创缘愈合后才可进行修补。对于特殊炎症或传染病引起的穿孔，应待原发病完全治愈，局部病变停止发展，创面完全愈合后，方可考虑手术修补治疗。鼻中隔穿孔修补术的方法较多，常采用以下方法进行。

（1）黏膜移位缝合修补术：黏膜移位缝合修补术(mucosaldisplacemenofseptalperforation)又名减张缝合法。适用于发生在鼻中隔前下方的小穿孔。其方法如下：用尖刀切除穿孔边缘少许黏膜，以形成新鲜创缘，用剥离子剥离两侧穿孔周围的软骨膜。在穿孔之上(距穿孔前缘约1-2cm)作一弧形切口，切开一侧粘软骨膜，将此黏膜瓣向下拉，与穿孔的下缘黏膜缝合；再于鼻中隔之另一侧穿孔下方1-2cm处，作一同样长弧形切口,将黏膜瓣向上拉，与穿孔的上缘黏膜缝合(图3-10-2)。

（2）下鼻甲游离黏膜瓣修补术：先切除穿孔四周边缘形成新鲜创面，然后将同侧下鼻甲向内上翻转骨折（图3-10-3A）。将下鼻甲原外侧面制成带蒂粘-骨膜瓣，并向下翻转遮盖全部穿孔（图3-10-3B）。然后妥善填塞两侧鼻腔，固定粘-骨膜瓣。大约一周，粘-骨膜瓣与鼻中隔穿孔完全愈合后，再将粘-骨膜瓣蒂部从平齐鼻中隔处切断，最后将下鼻甲回位。

（3）黏膜片修补法：黏膜片修补法是在穿孔的边缘作一梭形切口，切去穿孔周围瘢痕组织，形成新的创面。游离穿孔周围粘骨膜，在穿孔后方，大于穿孔的距离，取一大于穿孔的菱形黏膜骨瓣，取下后缝合于穿孔周围（图3-10-4）