创伤性神经瘤与神经肿瘤？——傻傻分不清楚

      听过张博士直播义诊的病友应该都对“神经瘤”这三个字不陌生，初次听说的病友你是否浑身打了个寒颤，心情瞬间跌落谷底？别误会，今天我们讲的“神经瘤”，此瘤非“肿瘤君”，它的全名叫“创伤性神经瘤”（traumatic neuroma），我们简称为“神经瘤”。

神经瘤的分类

      “神经瘤”根据其所在位置，一般分为两种：“残端神经瘤”和“连续性神经瘤”，如图。

残端神经瘤

     “残端神经瘤”顾名思义，它长在神经的断端，常见于未予以缝合修复的神经断端或者是截肢、截指术后的神经残端。“残端神经瘤”最大的问题是神经病理性疼痛或患肢痛，在大脑中形成永久的疼痛记忆。因此，在截指或截肢前强调要先对神经进行局部封闭，神经断端要妥善处理，埋入肌肉组织内。

连续性神经瘤 

      我们今天要讲的主角是“连续性神经瘤”（Neuroma in continuity）。它常见于两种情况，第一种情况是神经牵拉伤，如成人臂丛神经根干部损伤、新生儿分娩性臂丛神经损伤，常见于低能量暴力损伤，即暴力不足以直接引起神经离断，但造成了神经外膜、神经束膜、神经内膜或部分轴突的断裂；第二种情况是神经断裂缝合修复术后。

     为了让大家更好的理解神经瘤是如何产生的，张医生就以“神经断裂缝合术后”的“神经瘤”为例。看过我前期科普文章的朋友都了解，张医生习惯将神经比喻成水管，下面大家脑补一下水管破裂的画面是不是如下图。

神经瘤的特点

     我们知道，“”周围神经“（信使）运输携带的是轴浆流（粮草），轴浆流里含有各种各样的营养物质用来喂养肌肉（士兵）。针对神经断裂的缝合修复方式，国内外医生做了大量的研究，目前主张的最有效的缝合方式依然是“神经外膜缝合”，即缝合了“水管”的最外层。大家都知道破镜不能重圆，而“水”又具有”无孔不入”的特质。也就是说，不管你的医生跟你说他显微外科水平有多高超，大多数缝合修复的神经都会有“轴浆流”渗出来，如图。

神经瘤如何产生

     由于神经周围还存在肌肉、脂肪等组织，这里渗出来的“水”到不了其他地方，就在神经缝合口周围堆积，形成了一个类圆形的膨大——创伤性神经瘤，如图。

神经瘤的诊断

     如何去判断有没有“神经瘤”形成？如果是浅表部位比如腕部正中神经、尺神经，患者往往可以触摸到一个膨大的结节样物。触碰或者叩击该处会有异常疼痛或者电击样疼痛。如果是位置较深部位的神经瘤，也可以采用“叩击”的办法来初步判断。“神经B超”或者“磁共振神经成像技术（magnetic resonance neurography）”也可以很好的判断有没有神经瘤形成，局部有没有膨大增粗，有没有疤痕组织卡压等。

神经瘤的危害

      那“神经瘤”有什么危害呢？我们知道，周围神经纤维分为感觉神经纤维和运动神经纤维，所以“神经瘤”如果在感觉神经上，最主要的危害引起神经病理性疼痛，痛觉过敏，电击样疼痛；如果“神经瘤”累及了运动神经主要表现为运动信号衰减，恢复的肌肉力量有限。我们上肢和下肢的神经大多为混合神经（同时含有运动和感觉神经纤维），因此“神经瘤”的形成对运动及感觉功能的恢复均有很大的影响。

神经瘤如何处理

     “神经瘤”要不要处理？如何处理？这个话题就仁者见仁智者见智了。我的经验是如果“神经瘤”的横截面积超过正常神经1.5倍，或者“神经瘤”引起了明显的痛觉过敏，就应该进行外科手术切除（不是简单的切除哦，细节很重要，所以各位要做的话要找有经验的周围神经外科医生）。那神经瘤切除后有什么效果呢？切除了，水管里的水（轴浆流）就会有更多能够到达边疆，供给士兵（肌肉）们啦。如图。

神经瘤切除的手术时机

     ”那张医生神经瘤切除手术什么时候做呢？” 这就要回到我们神经再生的最根本问题来了（我是谁？我来自哪里？将要去何方？）。神经再生的速度是1-2mm/天，但是神经再生长过神经吻合口却需要至少1-2个月时间。因为最难的不是向前迈出一步，而是路在何方？用我们人类社会流行的话就是“选择比努力更重要”。神经再生长过神经缝合口时，每一根神经纤维（小老弟）做的第一件事也是最难的事就是找到回家的路。你们还记得小老弟是怎么找到回家的路的吗？（详看“为什么医生总是提神经松解——上篇”）。

      因此，为了保险起见，我一般是在神经缝合术后3-6月建议病友们做神经B超检查，决定是否需要手术切除“神经瘤”。手术干预太早（小于3个月）有可能神经再生没有长过神经缝合口，手术干预太晚（大于6个月）容易在大脑形成稳定的疼痛记忆。

分娩性臂丛神经损伤治疗——牵拉伤神经瘤的处理

      最后提一句，牵拉伤造成的神经瘤效果相对差一些，关于此类神经瘤的处理一直存在争议。近年来，针对“新生儿分娩性臂丛神经损伤”的“神经瘤”逐渐达成共识，那就是长痛不如短痛，予以“完整切除神经瘤”重新缝合神经，远期效果远远高于单纯“神经瘤部分切除+神经松解”。因为对小朋友来说，一方面是回家的路太难找，容易迷路（详看为什么医生总是提神经松解——上篇）。另一方面是小朋友很容易被拐跑”认贼作父”（强大的大脑功能重塑能力——此为张医生博士研究生课题），单纯的神经松解最终的结局就是同步兴奋，临床常表现肩外展功能障碍、屈肘功能障碍。此类患儿肌电图检查发现，每一块肌肉都已经获得重新的神经再支配，力量也不错，但组合在一起却做不了任何动作。