DAA时代丙型肝炎的治疗

这一期我们简单谈谈DAA时代丙型肝炎的治疗。自从这一类药物问世后，丙肝的治疗出现了天翻地覆的变化。泰山医学院附属医院肝病诊疗中心吴成胜

其实，丙型肝炎治疗的DAA时代早就到来了，但是由于各种原因，DAA药物一直没有在我国上市，我国人民只能翻墙越网的去印度、孟加拉等国买药。而最近，已经陆续有多种DAA药物在我国上市，所以这一期我们简单介绍一下这类药物。

先普及一下丙型肝炎的常识。

丙型肝炎也是我国常见的一种病毒性肝炎，由丙型肝炎病毒（HCV）引起，比乙型肝炎更容易慢性化。丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均易感染HCV。而且，由于HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知道感染HCV，从而成为潜伏的传染源。

HCV主要经血液传播，主要有：①经输血和血制品、单采血浆还输血细胞传播。我国目前进行严格的献血筛查，经输血和血制品传播已很少发生。②经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头（静脉注射毒品）、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺（纹身和穿耳环孔）等。共用剃须刀、共用牙刷也是HCV潜在的经血传播方式。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者，感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。目前尚无丙型肝炎疫苗可供使用。

感染丙型肝炎病毒之后，有很大的几率会慢性化，然后疾病慢慢发展，由肝炎进展到肝硬化、肝癌。

下面说一说丙肝的治疗。

丙肝的治疗原则与乙肝不同，乙肝的抗病毒治疗需要有恰当的时机，而丙肝就相对简单：只要血液内查到丙型肝炎病毒，没有药物的禁忌症，就开始抗病毒治疗。最早应用于丙肝的治疗是短效干扰素+利巴韦林（俗称病毒唑），疗效欠佳，仅有部分患者获得治愈。随着长效干扰素的问世，长效干扰素取代了短效干扰素，但是利巴韦林的地位不变，这就是丙肝治疗的“PR方案”，“P”代表长效干扰素，“R”代表利巴韦林。此二者缺一不可，必须联用才有效果。从使用PR方案的经验来看，长效干扰素及利巴韦林均有严重的副作用，禁忌证较多，而且疗效仅仅比短效干扰素略好，整体的治愈率仍然较低。

DAA的出现为丙肝的治疗带来了巨大的变革。

DAA指直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agent，DAA）：该类药物通过抑制HCV生命周期中的某些重要病毒蛋白，从不同阶段阻断HCV肝内复制进而发挥抗病毒疗效。

根据作用机理的不同，DAA包括3类药物，即NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂，分别针对丙肝病毒生命周期中的某些病毒蛋白进行抑制，阻断丙型肝炎病毒的复制过程。

NS3/4A蛋白酶抑制剂是最早出现的DAA，2011年5月就在美国上市了，包括第一代的特拉匹韦（Telaprevir）和波普瑞韦（Boceprevir）（与长效干扰素和利巴韦林联合应用，用于治疗基因1型慢性丙型肝炎成人患者的代偿性肝脏疾病）以及第二代的西美瑞韦（Simeprevir，原译西咪匹韦）和阿舒瑞韦（Asunaprevir，原译阿那匹韦）（主要用于治疗基因1、4型HCV感染，疗效优于第1代DAA，且不良反应较少）。这两类药物都属于NS3/4A蛋白酶（HCV生命周期中的一种重要病毒蛋白）抑制剂。此类药物还包括帕利瑞韦（Paritaprevir）、格佐普韦（Grazoprevir）。

索磷布韦（Sofosbuvir，原译索非布韦）由吉利德（Gilead）公司研发，是一种NS5B聚合酶（HCV生命周期中的另一种重要病毒蛋白）抑制剂，临床实验效果很好，对一些基因型的HCV不需使用干扰素，减少副作用，使用该药的人大约90%能治愈。良好的疗效伴随的是高昂的价格，据称该药在美国的定价1片就高达1千美元，一个疗程12周需要8万4千美元。

DAA还包括一类NS5A（丙型肝炎病毒的一种非结构蛋白）抑制剂，是目前已知抗病毒活性最强的小分子抑制剂，对HCV各个基因型均有较好的抗病毒效果，包括达拉他韦（Daclatasvir，原译达卡他韦）、来迪派韦（Ledipasvir）、维帕他韦（Velpatasvir）、瑞维达韦（Ravidasvir）、艾尔巴韦（Elbasvir）等。

还有其他很多DAA药物，在此不再一一列举。

DAA的用法就是联用，包括和其他的抗病毒药物联用以及不同类别的DAA直接的联用，比如和长效干扰素、利巴韦林的联用，以及索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和维帕他韦等，目前的趋势更倾向于多种不同类别DAA之间的联用，逐渐淘汰长效干扰素。

在中国谈到DAA必须介绍一下印度和孟加拉。前面提到，DAA的价格在美国是非常昂贵的，在欧洲也不便宜。这大大限制了DAA在世界范围内的使用（包括中国）。这种现象不但出现在DAA，其他一些药物比如索拉非尼（一种治疗肝癌的药物）、伊马替尼（一种治疗白血病的药物，格列卫）也存在这种现象。由于一些不可细说的原因（比如说保护本国民众），印度政府开始鼓励本国的制药企业强行仿制这些药物，把印度打造成了全球廉价药（药效相同）的大药房，大大惠及了全球的劳苦大众。孟加拉国紧随其后，随即踏上了仿制药物的金光大道。值得欣慰的是，中国和这两个国家都挨得很近，很多人看到了其中的商机，干起了药品代购，从印度和孟加拉买药回来在中国销售（按照中国法律，这是违法的），目前很火的电影《我不是药神》讲的就是这个事情。

目前在印度和孟加拉仿制的DAA药物主要是两种，中国人简称为“吉二代”、“吉三代”。前者是索磷布韦和来迪帕韦的复合制剂，适用于1、4、6型丙型肝炎，后者是索磷布韦和维帕他韦的复合制剂，适用于所有基因型的丙型肝炎。

下面说一下我国的DAA应用情况。我国在印度和孟加拉的仿制药出现之后就开始大规模使用这类药物了，目前已经积累了比较多的经验。在2015版的《丙型肝炎防治指南》里对DAA做了一些介绍，DAA也开始在我国上市。截至目前为止，已有多家企业的丙肝新药通过审评在我国上市，包括索磷布韦和维帕他韦的复合制剂，国内名称“丙通沙”（印度仿制药称为吉三代）。

好了，写了这么多，最后总结一下重点：

1.丙型肝炎可以治愈了；

2.国内也可以正大光明的买到可以治愈丙肝的药物了，不一定非要出国买药了。