儿童创伤急救早期处理专家共识

2017年06月04日 12779人阅读 返回文章列表

儿童创伤是包括车祸伤、坠落伤、跌伤、切割伤、 扭伤、烧伤、虐待伤等在内的肌体外伤性损伤,绝大多 数是在无准备的前提下发生的伤害,因此儿童创伤往 往被纳入儿童意外伤害的范畴。现有资料显示,国外 从20世纪70年代开始、国内从20世纪90年代开始, 儿童意外伤害已经成为导致儿童死亡的首位原因。 2010年上海市常驻人口中0~14岁儿童约198.56万人, 其中约25万人发生过各种类型的意外伤害,由此推断 每年发生儿童创伤的人数众多,且儿童创伤是导致儿 童伤残的重要因素之一[1-5]。

 儿童创伤急救的早期处理涉及院前急救和院内 急诊体系。在欧美发达国家常以区域为救治单位,依 托儿童专科医院或大型综合性医院的急诊科,设立专 门的创伤救治中心或单元,建立专门的创伤复苏团 队,对儿童创伤进行分层救治与管理[6-9]。国内各地区 也借鉴国外的先进理念与方法,整合各相关科室的救 治能力,建立急诊急救绿色通道,为儿童创伤急救提 供救治平台。与此同时,借力互联网的迅速发展,儿童 创伤急救已经初步形成院内外一体救治的整合模式。 由于各地区发展不平衡,相关专业培训尚未普及,儿 童创伤急救的早期处理存在不同的模式或版本,所获 结果也不尽相同。因此,上海交通大学医学院附属新 华医院急诊科邀请国内儿童创伤救治领域的专家,以 循证医学为基础,将国内外相关最新进展和指南结合 上海地区的实际情况,首次制定《儿童创伤急救早期 处理专家共识(建议稿)》供广大儿科临床医疗工作者 参考。 

1 儿童创伤评估 儿童创伤评估是为了帮助参与急救的医护人员 和社会志愿者对发生创伤儿童进行及时准确的评估, 为治疗奠定基础。现有创伤评分方法的共同原则是 以“多参数量化”描述伤势、评估伤情,特别是多发伤 的严重程度,并预测预后。现有的创伤评分有院前和 院内二个部分,院前评估着眼于伤者的现场处理和去 向,院内评估则更多与预后相关。 1.1 院前评估 院前创伤评估是将受伤儿童进行伤情严重程度 分层,以保证将重伤儿童及时护送至相关的儿童专科 医院或综合医院救治,最大限度地降低病死率和致 残率。现有的儿童院前创伤评估有多种方法,主要是 根据成人的相关评分法进行修改,形成符合儿童年 龄、生理状况的评分法。本文推荐使用儿童创伤评分 (pediatric trauma score,PTS)。 1.1.1 PTS 由Tepas等[10,11 ]提出的PTS含有6个变 量参数,每一个变量参数均以轻微损伤或无损伤者计 + 2分,重大或危及生命的损伤计-1分,两者之间计 + 1分,总分范围为-6 ~ +12分;评分越低,损伤越严 重(表1)。诊断意义:9~12分,轻度创伤;6~8分,具 有潜在生命危险;0~5分,有生命危险;<0分,多数死 亡。PTS评分的临界分值为8分,评估值< 8分则死亡 危险非常大,应尽快送往专业的创伤医疗中心进一步 救治。

 1 . 1 . 2 创伤快速评估 急救人员到达现场后应立即按 照LOC+CABC顺序[12]进行快速创伤病情评估。第一 步是LOC,即意识状况(level of consciousness)评估。 建议应用快速意识评估法(AVPU)判定患儿是否存在 意识改变及其可能原因(头部外伤、缺氧、休克、药物 等),见表2。随后按CABC顺序进行评估:①C,控制 出血(control bleeding),局部按压、包扎,止血带及止 血药物的应用等,以控制活动性的外部出血;②A,气 道(airway),必须确定气道是否通畅、有无梗阻(如: 舌后坠,气道异物等);③B,呼吸(breathing),呼吸状 况是否能保证氧合,注意是否存在张力性气胸和连枷 胸等引起的异常征象;④C,循环(circulation),是否 维持有效循环(心率、血压、毛细血管再充盈时间、肢 端温度或皮温)及有无大出血,以判定是否存在休克 征象。

1.1.3 详细体格检查 详细体格检查必须在识别并 处理危及生命的情况后才可进行。创伤儿童的体格检 查可按从上到下有序检查,并需暴露全身全面检查。 首先检查头部是否有明显擦伤、撕裂及变形;随后检 查颈部是否有压痛,气管位置及颈静脉的充盈情况; 胸部是否有肋骨骨折,同时要及时留意有无气胸的症 状;腹部特别注意有无隆起、压痛、肿块及腹部皮肤有 无瘀斑;特别应注意骨盆骨折,因其会增加腹腔后血 管及泌尿系统和直肠损伤的可能性,从而增加腹腔出 血的风险;四肢应注意有无压痛、肿胀变形、末梢循环 减少、活动受限、神经功能损伤,并给予相应处理,直 至院内进行放射影像学检查排除骨折为止。

 1.2 院内评估 创伤儿童被转运至医院后,应立即启动相关的院 内评估,以进一步明确儿童受伤情况和程度,为下一 步医疗做好准备。

 1.2.1 入院简易再评估 创伤儿童进入急诊室后应 再次按照LOC+CABC顺序进行快速的病情再评估。

 1.2.2 生命体征及专科状况的评估 儿童生命体征[13] 见表3。①气道和呼吸评估:口咽部有无分泌物与异 物等阻塞气道,有无气管移位;胸壁运动是否对称、 有无外伤,胸部叩诊有无浊音或过清音,听诊有无异 常呼吸音(吸气相、呼气相)及双侧呼吸音是否对称; 呼吸频率、辅助呼吸肌运动(鼻煽、吸凹、矛盾呼吸或 呻吟等);经皮动脉氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。 通过评估以判断创伤儿童气道的通畅程度;及时发现 导致呼吸受损的潜在原因,如血胸、气胸、连枷胸等。 ②循环评估:评估外周循环状况,包括心率、血压、中 央和外周动脉搏动、四肢温湿度、肤色、毛细血管再充 盈时间、意识状况及尿量。创伤儿童可能存在大量失 血,通过评估可以了解是否已经出现循环衰竭、失血 性休克。③神经及颅脑创伤的评估:格拉斯哥昏迷评 分(glasgow coma scale,GCS)是目前国际上通用的颅 脑外伤评价方法,GCS评分≤8分,为重度颅脑损伤者, 需要立即进行颅脑损伤的专科评估,必要时进行外科 干预;9~12分,中度颅脑损伤,需要严密观察,包括 进行头颅CT复查,以明确损伤的类型及变化;13~15 分,轻度颅脑损伤,一般无生命危险,预后良好。儿童 改良GCS法根据不同年龄段儿童的生长发育特点进 行了改进,但仍需要进一步的临床验证(表4)[ 14 - 16 ]。 ④烧伤评估:对于烧伤患儿的评估重点在于烧伤的深 度、面积和程度,以利于完成精准的烧伤治疗(表5)。 ⑤疼痛评估:儿童创伤后早期即可出现不同程度的疼 痛,不仅给创伤儿童带来痛苦并影响其康复,且儿童 期疼痛治疗不充分,可能导致日后疼痛反应增强,因 此有必要对创伤儿童早期进行及时的疼痛评估和治 疗。现有的疼痛评估手段还没有任何一种方法能作为 理想的、应用于所有年龄阶段的儿童。本文推荐较常用的FLACC评分(表6)[17],以面部表情、腿部活动、 体位、哭闹和可安慰性分别进行评分,单项分值0~2 分,总分值0~10分,分值越高疼痛越严重。0分:放松、 舒服,1~3分:轻微不适;4~6分:中度疼痛;7~10分: 严重疼痛、不适或者二者兼有。FLACC评分适用年龄 段为2个月~ 7岁。

2 儿童创伤的急救网络 任何危及生命的急救需要遵循“黄金时间”原则, 这对儿童创伤救治的成功率和预后起着决定性作用[18]。 随着互联网技术的发展,建立创伤急救网络已经成为 儿童创伤急救不可或缺的部分,创伤急救网络应该包 括院前、院内、康复和预防几大部分。其中院前部分是指从创伤发生地到达最终救治医院急诊科;院内是指 从急诊科至普通病房、重症监护室和各特殊专业救治 团队的干预。因特殊专业救治团队的干预等超出早期 救治范畴,故不再赘叙。

 2.1 院前急救

 2.1.1 院前创伤急救网络 创伤急救网络(院前)可 以实现“救命治疗”的现场延伸,将创伤急救的工作由 院内延伸至院外,尤其在发生较大突发或灾难事件时 能得到网络内其他医疗单位的及时救援,做到有效的 急救和及时的分流,这将大大提高创伤救治的成功率。 儿童因其年龄及生理特点,其创伤的临床救治有不同 于成人之处,需要及时、专业的多学科协作救治[ 19 - 21 ]。 其中,确保创伤儿童及时救治的“平均应急反应时间” (指急救中心调度接到呼救电话至救护车到达现场平均 所需时间)是决定创伤救治效果的重要因素之一。我国 地域辽阔,各地发展不均一,建立统一的急救网络尚不 具条件。依托现有的创伤急救医疗机构的力量,以“区 域管控,分层运送;三级联动,会诊转运”为原则,能建 立符合实际需求、又能高效运作的儿童创伤急救网络。 以各级医疗机构所在区域内的相关医院(含三级、二级、 一级医院)为辐射点,以实际距离为标尺,建立医疗援 助和创伤儿童转运的分层管辖网络系统。以受伤地、学 校医务室、社区卫生中心等为最初的创伤急救地点开 始救治和稳定病情,尽快转运至儿童专科医院或大型 综合性医院。特殊情况下,如区域内群体创伤事件,所 属医院及其网络系统单位难以承受短时间内大批创伤 儿童救治时,可通过医疗互助方式,跨区域接收相关创 伤儿童或派出医护人员参与救治。转运是为了将创伤儿童以最快、最适宜状态运送至最合适的医院接受进 一步治疗。接受医院应先期做好准备工作,为接收危重 或成批的创伤儿童建立抢救绿色通道。各级医院应配 备专用的急救通讯配套设施,包括有线通讯、无线电话、 对讲机和广播,形成多路通讯网络,并确定急救值班人 员24 小时待命,急救援助人员24 小时备班,以应付儿 童创伤急救所需。针对网络转运的创伤急救儿童应发 放专用标示卡,实行绿色通道的救治流程,为创伤儿童 提供抢救、留院观察治疗和住院治疗的一条龙优质服 务。为确保儿童创伤的急救水平,所有参与救治的医护 人员都应定期接受相关的专业培训和继续教育项目学 习[22-29]。

 2.1.2 院前急救启动模式 当前世界上对于严重创 伤者的院前急救存在着欧洲的“就地抢救(stay and play)”和美国的“转运(load and go)”两种模式。“就地 抢救”模式是强调将专业的急救医师送到现场,利用 移动重症监护室(intensive care unit,ICU)的优势,在 现场对伤者进行高级生命支持(advanced life support, ALS),待伤者情况稳定后转送医院。“转运”模式是对 伤者仅施以基础生命支持(basic life support,BLS)、 控制出血和基本气道管理等简单的早期急救技术,尽 快将严重创伤者转送到就近的创伤急救中心做进一 步的确定性处置。根据华东地区或上海的现状,利用 儿童创伤急救网络,采用快速送院与生命支持相结合 的模式,是较可行的选择。 

2.1.3 院前急救分诊现场 对创伤儿童进行快速的 伤情评估和分诊,区分高危的创伤儿童,快速转运到 儿童专科医院或大型综合性医院是非常重要的。首先 是迅速判断创伤儿童是否存在威胁生命的损伤,如: 意识改变、呼吸道梗阻、开放性气胸、大出血等,其次 了解受伤原因、时间、部位、伤类,受伤后主要症状, 同时实施全面而有重点地检查,排除隐匿的损伤。急 救人员现场分诊的决策推荐采用前文所述的院前评 估结果,主要推荐PTS,严重创伤儿童优先转入就近 儿童专科医院或大型综合性医院。

 2.1.4 院前急救基本医疗处置 ①首先控制活动性 外部出血,注意对颈椎和脊柱的保护和固定;如有休 克可能尽快开放静脉;长骨骨折应予适当的固定。② 开放气道和供氧是处理严重创伤儿童的重要措施,可 以使用人工气道辅助通气,包括口咽通气道和鼻咽通 气道。面中部外伤、颅底外伤、脑脊液鼻漏或凝血功 能障碍的伤者应避免使用鼻咽通气道。③在现场对 创伤儿童进行快速评估后,对呼吸循环功能不稳定 儿童,现场实施高质量心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR),同时快速转运至就近的医疗机构。 ④其他如张力性气胸、骨盆骨折和肢体畸形等给予及 时合适的处置。⑤与接受医院联系,提供较为详细的 病史和病情,让医院的急诊及相关科室作好充分准 备,保持急救绿色通道开放。提前与创伤儿童家属作 好解释及沟通工作,尤其需要告知转运过程中可能发 生的二次损伤风险。 

2.1.5 急救转运 ①儿科转运设备:有条件的医疗 机构可配备婴儿、儿童型的简易加压呼吸皮囊;婴儿 和儿童呼吸面罩;直接喉镜(含0、1、3号镜片)和各型 号气管导管(3 . 0 ~ 7 . 0 mm);监护仪(含心、肺、血压 和经皮氧饱和度监测);婴儿和儿童血压袖带;适用于 儿童的吸引器和转运呼吸机;容量标记的输液泵。② 转运途中的监测和急救:应对创伤儿童进行持续的生 命体征监护和不间断的救治,使儿童在转运过程中保 持舒适和不动,如有可能允许父母同车。③作好转运 过程中病情变化的记录,必要时及时处置,并与医院 随时保持畅通的电讯联系;转运结束后应作好交接班 工作,移交相关病历资料、检查结果、转运记录等;注 意转运道路和天气条件[ 30 ]。

 2.2 院内急救 

2.2.1 院内创伤急救网络 院内急救创伤网络以急 诊室为起点,一旦创伤儿童入院,即可启动院内创伤 急救网络,召集相关科室值班人员迅速到达急诊抢救 室(或绿色通道),以判定、评估病情,制定诊疗方案。 

2.2.2 控制出血 针对多发性创伤儿童,在给予开 放气道和通气支持的同时应尽快控制外部出血,外部 出血可通过直接压迫创口止血,快速予以清创缝合。 内部出血的创伤儿童有些需要急诊手术干预。开放性 或闭合性长骨骨折也可引起严重出血,应该用适当的 夹板将其固定在解剖位置,以防止二次损伤(包括引 发出血)。

 2.2.3 液体复苏 失血性休克是引起创伤死亡的主 要原因,一旦急性失血量超过总血量的15 %,即可引 起循环衰竭(心动过速、外周脉搏减弱、毛细血管再充 盈延迟、四肢湿冷);急性失血超过总血量25 %~ 30 %, 会出现血压降低;及时规范的创伤救治能有效降低创 伤失血性休克并发症发生率和病死率,控制出血和液 体复苏是其救治措施中最重要的一环,液体复苏策略 的制定应根据创伤儿童的实际情况,尤其是否需要紧 急输血治疗(表7)。①通常情况下,儿童的血容量按 照70~80mL/kg估算,针对已经发生出血性休克者,应 通过已经建立的输液通路(静脉或骨髓)迅速进行液 体复苏,初始剂量为20 mL/kg等渗晶体液,10 ~ 15分钟内输入,并再次评估是否需要重复输注。通常输注2、 3次等渗晶体液后,休克症状仍持续存在,应考虑输血。 ②输血时机,输注40~60mL/kg生理盐水后,临床改善 不明显,应输注10mL/kg浓缩红细胞,最大剂量300 mL/ 次。大剂量输血:有大量出血或进行性大出血需24小 时持续输血。尽管大剂量输血的时机仍未有临床共识, 但专家建议采用体质量/剂量方法:< 5 kg(新生儿), 55 mL/kg;5 ~ 25 kg(婴儿),50 mL/kg;25~50kg(青春 期儿童),45 mL/kg;> 50 kg,40 mL/kg或900 mL/d的 浓缩红细胞。③其他成分血制品的输注,针对严重创 伤并需大剂量输血的创伤儿童,成分血制品的输注是 必须的,以改善机体的凝血功能,提高生存率。现有 主要成分血制品包括,新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀 物等。临床上建议血制品的输注按照新鲜冰冻血浆:血小板:红细胞=1:1:1的比例进行。头颅创伤儿童 因容易出现凝血功能障碍,应更积极使用新鲜冰冻血 浆[ 31 - 34 ]。④如果创伤儿童经上述治疗后仍无反应,通 常需要外科及时干预。⑤对部分已经接受液体复苏治 疗,但血液动力学仍不稳定者,应考虑使用升压药物。 ⑥烧伤面积> 15 %的烧伤儿童需要积极生理盐水液体 复苏,并密切监测尿量。⑦液体复苏过程中需要监测 的临床指标心率、血压、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、红细胞压积(hematocrit,HCT)、心排 血量、尿量等,这些传统指标易于获得,甚至部分指 标在院前急救过程中亦可获得;血乳酸、碱缺失等全 身灌注指标,以及胃黏膜内 pH 值等局部组织灌注指 标则更有临床意义,但需要在重症监护室进一步观察 获得。⑧若体循环灌注和血压稳定,应尽早停止液体 复苏。 

2.2.4 创伤性颅脑损伤的救治 创伤性颅脑损伤以 准确把握手术指征、保持呼吸道通畅及循环稳定、维 持良好的脑灌注压、加强营养支持、防止并发症等为 救治的基本原则[35-40]。①保持呼吸道通畅;②纠正低 血容量或休克;③尽快解除颅脑受压;④有效降低颅 内压;⑤亚低温治疗;⑥预防儿童颅脑外伤后的癫痫 发作;⑦各项指标的动态监测,包括颅内压、血糖、血 气、渗透压、电解质、尿量等情况。

 2.2.5 疼痛治疗 疼痛治疗应在创伤儿童生命体征 基本平稳以后开始,对于呼吸、循环以及中枢神经系 统尚处于不稳定状态的创伤儿童,一般不考虑镇痛, 以免影响临床诊断与治疗 ;对于接受呼吸机辅助通 气、生命体征平稳的儿童,在疼痛评估以后应实施相 应的疼痛治疗(表8)。多模式镇痛即联合应用不同作 用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施,通过多种机制 产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,使不良反应减少到最低。针对儿童的情感支持、精神抚慰、心理干 预等非药物镇痛治疗同样有助于提高创伤急救治疗 的质量,尤其是家长的陪护[ 41 - 43 ]。 

正确有效的儿童创伤早期急救能显著降低严重 创伤患儿的病死率和致残率。因此,每个参与儿童创 伤急救的院前急救人员和急诊医护人员都应接受系 统规范的儿童创伤早期救治的理论与实践相结合的 培训,独立、规范地处理临床问题,使之在儿童创伤急 救的早期处理中发挥应有的作用。

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