慢性盆腔痛的手术治疗

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种，可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍。上一期的推送我们介绍了慢性盆腔痛的基本药物治疗，外科手术也是治疗慢性盆腔痛的选择之一，腹腔镜在诊断和治疗慢性盆腔痛中所具有的独特优势,可以在明确诊断的同时进行相应治疗, 以最小创伤达到最佳诊治效果。那么，慢性盆腔痛都有哪些手术治疗方式呢？

1.子宫内膜异位病灶固化术/切除术

子宫内膜异位症是引起慢性盆腔痛的最常见原因之一。慢性盆腔痛患者如腹腔镜下发现有盆腔腹膜浅表的子宫内膜异位病灶，可在腹腔镜下固化病灶，常用的有激光汽化、电凝、微波、热内凝，其原理是使异位子宫内膜病灶汽化或凝固，从而达到去除病灶、解除疼痛的目的。对于浸润较深的子宫内膜异位病灶，采用物理方法破坏往往达不到目的，可采用病灶切除术。切除可采用剪刀或超声刀进行，应尽量将病灶完全切除。

2.子宫切除术
目前尚无随机对照临床试验评估子宫切除术治疗慢性盆腔痛的疗效。回顾性和前瞻性队列研究均显示，在78-96%的女性中，子宫切除术能明显缓解或消除慢性盆腔痛。一项大型前瞻性队列研究纳入了一些因良性疾病而行子宫切除术的女性，研究发现，术前存在疼痛和抑郁症的女性以及仅存在疼痛的女性的疼痛症状均有所缓解。子宫次全切除术的应用较过去更普遍，但在慢性盆腔痛女性中，尚不清楚子宫次全切除术是否是全子宫切除术的合适替代选择。对于未完成生育计划的女性而言，子宫切除术并不是治疗慢性盆腔痛的一种很好的方法。低龄（小于30岁）、慢性盆腔炎性疾病史等因素与子宫切除术后持续性疼痛症状的发生率相对较高有关。

3.神经横断术
一些高质量的临床试验探讨了神经横断术治疗慢性盆腔痛的疗效。目前对腹腔镜子宫骶神经切断术（LUNA）和骶前神经切除术（PSN）的研究最为集中。有证据表明，LUNA并不能有效治疗慢性盆腔痛；在腹腔镜下PSN可被推荐用于治疗慢性盆腔痛之前，需要更多证据来证明其疗效。PSN的成功可能部分取决于外科医生的经验。

（1）腹腔镜子宫骶神经切断术（LUNA）

LUNA会涉及破坏通过宫骶韧带穿出子宫的子宫神经纤维。研究显示对于子宫内膜异位症女性患者，LUNA联合子宫内膜异位症手术治疗相比于单纯子宫内膜异位症手术治疗，LUNA的加入并没有改善疼痛缓解情况。

（2）骶前神经切除术（PSN）PSN是指在腹下神经丛上方的水平切断子宫的交感神经支配，该操作可在腹腔镜下进行或开腹进行。PSN被认为对腹中线区域盆腔痛的缓解最为有效，但对于左下和右下腹部盆腔痛并不那么有效PSN联合子宫内膜异位症手术治疗比单纯子宫内膜异位症手术治疗更加有效。然而，数项观察性病例系列研究显示，LUNA和PSN缓解疼痛的成功率均随时间的推移（以年计）而迅速降低，这可能是由于神经再生或疼痛信号经其他路径发生转移而造成的。

4.粘连松解术

尽管一些观察性研究表明粘连松解术有一定的疗效，但现有的最佳证据显示，对于大多数存在慢性盆腔痛或慢性腹痛的女性患者而言，盆腔粘连松解术并不能有效缓解慢性疼痛。在一项试验中，48例慢性盆腔痛女性患者被随机分配至盆腹腔粘连松解术组或期待治疗组。随机分组之前，所有女性患者均接受了腹腔镜检查、对粘连的严重程度进行分级、对患者的疼痛程度进行了评价。一年后，两组患者中大约均有50%的女性报告其疼痛缓解。然而，对于伴有肠道和腹膜致密的血管性粘连的女性患者，粘连松解术在缓解疼痛的程度明显高于期待疗法。

目前的随机临床试验提示，外科粘连松解术对慢性盆腔痛女性不太可能有益，致密的血管性粘连除外，尤其在累及肠道时。粘连松解术缺乏明显益处可能与其术后粘连的再形成/新形成发生率较高（大于70%）相关；也可能是因为粘连并不是导致患者疼痛的原因。由于粘连松解术常伴有严重的并发症，如肠穿孔和术后新的粘连形成，所以一般不推荐将其用于治疗慢性盆腔痛。