保肛根治术-直肠癌的“克星”

 

　　近些年，逐年多发的结直肠癌一跃成为发病率位居世界第三的恶性肿瘤。随着人们生活方式的改变，癌症病谱也在发生着变化。其中结直肠癌，俗称大肠癌，发病率上升非常快。据统计，我国结直肠癌发病率由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万，增速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。与西方人相比，我国直肠癌比结肠癌的发病率要高，约1.5:1;青年人(<30< span="">岁)患者比例较高，约占15%。

　　2016年全国肿瘤防治宣传周期间，我们有幸采访了我国著名直肠癌治疗专家——华中科技大学武汉协和医院肛肠外科主任马建华教授。

       【记者】马教授您好，我国直肠癌发病率明显呈上升趋势且年轻化，那直肠癌的临床症状都有哪些呢?

       【马教授】早期直肠癌多无症状，当肿瘤进展到一定时期，可引起排便习惯改变等肠道症状，晚期直肠癌还可因多发远处转移而引起全身症状。

       1. 排便习惯改变。大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉;粪便形状开始改变，例如由粗变细;粪便变黑或暗红色，粪便变稀、有黏液;排便次数增多，但却排不出粪便。

       2. 粘液便和脓血便。癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和粘液，且粪血相混;大便内有脓血或粘液血丝，便频或腹泻便秘交替;大便形状改变、变细、变扁或带槽沟。

       3. 贫血与消瘦。随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。

       4. 腹痛和腹胀。肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛。

       5. 腹泻或便秘交替。若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能。

       6. 反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻;不明原因的肚子胀痛;经久不愈的肛门溃疡、持续性的肛门疼痛。需要高度警惕的是，有些情况是痔疮和肿瘤同时存在，往往被痔疮所掩盖而贻误了肿瘤的及时发现和诊断。

　　 

       【记者】现代人们生活饮食的不规律性，是不是诱发直肠癌的主要原因呢？

       【马教授】直肠癌的致病原因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。

       1. 饮食因素

　　既往的研究表明，高脂肪、高蛋白的摄入与直肠癌的发病有关。其中，高脂肪饮食致病的原因，可能是脂肪能促进胆汁酸的合成，间接地抑制了肠道对胆汁酸的重吸收，使其在结直肠中的浓度增加，而高浓度的胆汁酸具有促癌作用。此外，多种维生素的缺乏，肠道菌群失调以及摄入过量亚硝酸盐类化合物在直肠癌的发病中都可能起到一定的作用。

　　2. 大肠相关疾病的影响

　　溃疡性结肠炎、大肠息肉和腺瘤等疾病均与直肠癌有关， 目前认为腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是直肠癌的癌前病变。癌变的形成遵循着“炎症-增生-癌变”途径且是一个多步骤、多阶段的演变过程，而这一过程伴随着DNA甲基化水平、生长因子等方面的改变，导致细胞的分化和生长异常，最后形成了以具有侵袭及转移能力为特征的恶性肿瘤。

　　3. 年龄及遗传因素的影响

　　1) 年龄因素： 既往认为直肠癌的发病率随着年龄的增大而增高， 结直肠癌的好发年龄为50～70岁，且年龄≤40岁的中青年患者直肠癌的恶性程度高。

　　2) 遗传因素：除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5-15%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)，又称Lynch综合征。具体表现为：(1)家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代;(2)至少相近的两代人均有发病;(3)其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。

       【记者】据统计，结直肠癌已是世界第三大恶性肿瘤了，目前针对直肠癌的治疗都有哪些有效方法?

　　【马教授】手术治疗是直肠癌的主要治疗方法。无手术禁忌证的都应尽早施行直肠癌根治术。直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，提高手术切除率，降低局部复发率。

       手术治疗

       1. 根治性手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线125px以内)、中位直肠癌(距齿状线5～250px)和高位直肠癌(距齿状线250px以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。手术方式的选择应根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。

       2. 局部切除术：适用于瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的早期直肠癌。可以经肛门及经骶部入路行局部切除。肿瘤周围正常粘膜应切除lcm，局部切除时可采用边切边缝的方法，操作方便，出血少。局部切除治疗早期直肠癌，可获得80%～100%的5年生存率。

       3. 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：1908年首先由Miles报道。适用于腹膜反折以下的下段直肠癌及病变较晚、浸润较重的中上段直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3～125px的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效不肯定。

       4. 经腹直肠癌根治术(直肠低位前切除术、Dixon手术)：1939年首先由Dixon报道，是目前临床上应用最多的保留肛门的直肠癌根治术。适用于距齿状线125px以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘50px以上。它的基本操作为经腹部切除肿瘤及其上下端一定长度的正常肠管，行结肠与直肠吻合术。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者易出现便意频繁，控便能力较差等现象。由于双吻合器技术的应用，操作并不复杂。

       20世纪80年代初，Heald提出全直肠系膜切除(TME)的手术原则，强调了直肠周围结缔组织中癌细胞扩散的问题是应该遵循的原则，其要点有三：①在直视下于骶前间隙中进行锐性分离;②要保持盆筋膜脏层的完整性;③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于125px。

　　5. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

　　6. 结肠肛管吻合术(Parks手术)：于1972年由Parks首先提出，即经腹部及肛门切除直肠，然后在会阴部行结肠肛管吻合。适用于距肛门 5～150px的肿瘤，肿瘤远端切缘达2～75px长，吻合口仍然可以位于齿状线上，而且因经腹操作，可以达到良好的根治性，术后可以保证一定的肛门功能。

　　直肠癌根治术有多种手术方式。但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯器官的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔器官清扫;直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除时，称为全盆腔清扫。

　　施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑患者的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。两者有时须权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当患者发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

　　化疗

　　直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉给药为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据患者的情况、个人的治疗经验有所不同。常用药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、丝裂霉素、阿糖胞苷等。

　　新辅助放化疗

　　在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行放疗每次2Gy，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以氟尿嘧啶为基础的化疗，如FOLFOX-6方案、MAYO方案2～4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到减分期作用，从而提高手术切除率并降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。

　　【记者】直肠癌严重地危害着人们的健康，该如何预防直肠癌及早期诊断和治疗哪?

　　【马教授】尽管直肠癌早期症状比较隐匿，特异性不强，但患者如果对肛肠部位的一些症状加以重视，还是能够做到早期发现的：

　　1.注意大便习惯与性状的改变。多数病人表现为排便习惯的改变，如便秘，或便秘、腹泻交替。尤其是随着疾病进展，癌肿表面溃烂、继发感染，会出现大便次数增多，少时一天几次，多则一天十数次;大便中可带有脓血或粘液，若作大便化验可见到红细胞及白细胞。 早期，病人多去内科就诊，这些症状与痢疾比较相似，经抗痢疾药物治疗后，症状多不能好转;即使暂时缓解，不久又旧病复发。有的患者因为癌肿局部破溃，出现便血鲜红或暗红血液，类似“痔疮”，往往自行外用痔疮膏而暂时减轻症状，不久再发。基于上述因素，直肠癌误认为痢疾、痔疮延误治疗者屡见不鲜。因此，凡正常人，尤其是40岁以上人群，突然出现大便习惯改变，甚至出现粘液血便，大便恶臭，应当及时到正规医院肛肠专科就诊。

　　2.出现下列症状应当高度重视。如近期出现持续性腹部不适、隐痛和腹胀，肛门坠胀;较短时间内出现原因未明的贫血或消瘦;突然触及腹部肿块等等。上述症状有时提示肿瘤进展较快，应高度重视，及时去医院检查、治疗。

　　3.及时治疗相关疾病。如直肠良性病变：息肉、腺瘤等，一般称为癌前病变，需及时进行内镜下治疗或外科手术治疗，可以防止癌变。慢性炎症性肠病，也需要及时规范治疗，可以减少结直肠肿瘤的发生。

　　【专家重点提醒】现在随着互联网的普及，不少患者出现症状后，喜欢自己上网查一查，看一看。但我们也发现，不少患者要么讳疾忌医，总是认为自己不可能是直肠癌，最终延误了早期诊断与治疗;要么喜欢对号入座，总认为得了癌症就无药可治，不了解目前直肠癌治疗的最新进展，只知道整天唉声叹气，徒增烦恼。其实早期诊断直肠癌并不困难，大约70%的直肠癌可以通过“直肠指检”来发现，简便易行、没有痛苦。出现不适和症状后，只要患者及时到肛肠专科就诊，专科医生利用直肠指检能够发现绝大多数的直肠肿瘤，少数患者辅助以直肠镜或结肠镜检查也能得到确诊。所以，直肠癌早期诊断和治疗的关键是出现症状时切莫抱有侥幸心理，尽早就医。

       【专家档案】马建华，武汉协和医院普外科教授主任医师，肛肠外科科主任，德国海德堡大学医学院外科医学博士。专业从事普外科临床工作28年余，在消化系统疾病尤其是在结直肠肛门疾病以及胃肠道肿瘤的诊治上积累了丰富的理论基础和临床实践经验，手术操作娴熟，外科基本功扎实，特别擅长采用现代外科微创化自动化的各种吻合缝合器械来简洁快速的完成痔疮和结直肠癌(直肠癌根治保肛术)以及胃癌等的外科手术治疗。

咨询联系电话：马建华主任 15927022528