支气管镜下氩等离子体凝切术联合冷冻治疗气道良性肿瘤5例临...

【摘要】目的 探讨支气管镜下氩等离子体凝切术（氩气刀）联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤的安全性、近期疗效。方法 回顾性分析我科2009年1月至2010年5月期间收治的，经支气管镜下氩气刀联合冷冻治疗，并治疗后随访至少1年的（支）气管良性肿瘤病例5例临床资料，结合相关文献进行分析讨论。结果 5例患者经支气管镜下氩气刀联合冷冻治疗后症状均有明显缓解，内镜下肿瘤均完全切除；术中、术后均无明显不良反应发生；其中3例复查未见肿瘤复发，2例患者分别于8个月、20个月后在病灶原部位复发。结论 支气管镜下氩等离子体凝切术联合冷冻治疗（支）气管内良性肿瘤，患者症状得到控制，近期生活质量明显提高，手术安全性高。浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国

【关键词】氩等离子体凝切术；冷冻治疗；支气管镜；气道良性肿瘤

Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope

for treatment of the tracheobronchial benign tumors

【Abstract】 Objective  To explore the safety and near-term therapeutic effect of Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope for treatment of the tracheobronchial benign tumors. Methods  A retrospective clinical data analyses of 5 patients with primary tracheobronchial benign tumors treated in our department during the period of January of 2009 to May of 2010 was done. All of them were followed-up more than one year. A detailed discussion combined with relevant literature review was evaluated. Results  After the treatment of argon plasma coagulation combined with cryosurgery, all 5 patients’ symptoms and signs were obviously relieved, and the tumors were resected completely. No adverse events ocurred was attributable to the interventional therapy. The tumors recurred of 2 patients in the original sites after 8 and 20 months. Conclusions  Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope for treatment of the tracheobronchial benign tumors is efficiency and safety, which is able to relieve the clinical manifestations and promote the quality of life of these patients obviously.

【Key words】Argon plasma coagulation; Cryosurgery; Bronchoscope; Tracheobronchial benign tumors

原发性气管支气管良性肿瘤临床上少见，既往由于技术的限制，大多数患者采取开胸手术治疗。近几年支气管镜介入治疗有很大进展，包括激光、高频电、氩等离子体凝切术、冷冻、微波、光动力等技术均可用于治疗（支）气管腔内良性肿瘤。其中氩等离子体凝切术（argon plasma coagulation, APC，简称氩气刀）和冷冻治疗由于其良好的疗效和安全性，在临床上应用日渐增多。本文回顾了自2009年1月以来本院收治的确诊为（支）气管良性肿瘤、接受氩气刀联合冷冻治疗并随访1年以上的病例共5例，分析诊疗过程，探讨氩气刀联合冷冻治疗在（支）气管良性肿瘤中的应用价值。

1.  临床资料与方法

1.1      一般资料

5例（支）气管良性肿瘤中，女性患者3例，男性2例，年龄最小15岁，最大72岁。初次就诊时分别诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺炎”、“支气管哮喘”等，初次就诊误诊率100%，症状出现至确诊时间从1月至60个月不等，平均16.6个月。临床表现：5例患者均有咳嗽症状及不同程度呼吸困难，其中2例患者静息时气急亦明显，2例伴咯血。患者初次就诊时均行胸部正位X线检查，均未提示气道狭窄或占位。3例行常规肺功能检查，均有重度的通气功能障碍，其中1例流速容积曲线吸呼气时相平台形成，提示固定型大气道阻塞。就诊本院后予以CT检查，均显示有气管或主支气管腔内软组织影或局部管腔狭窄的影像学表现，检出率达100%。纤维支气管镜检查见肿瘤位于主气管腔内3例，左主支气管及右主气管内各1例。5例患者均接受纤维支气管镜下活检，病理确诊为多形性腺瘤1例，炎性假瘤1例，小叶毛细血管瘤1例，炎性息肉1例，异物性肉芽肿1例。

1.2     仪器设备、手术方法

    支气管镜为Olympus BF-260电子支气管镜。冷冻治疗仪为Erbokryo CA 冷刀，探头直径1.2mm，长度90cm，探针末端长度5mm，冷源为液态二氧化碳。300型德国ERBE氩等离子凝固器。

5例患者于支气管镜检查前均完善相关辅助检查：血常规、凝血功能检查、血气分析，常规12导联心电图，以排除禁忌证。术前4h禁食禁水，2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾粘膜表面麻醉，术中予以气管内麻醉。术中监测心率、血压、指氧饱和度，所有患者均予以间断鼻导管吸氧。通过支气管镜活检孔导入氩气刀探头及冷冻探头，根据肿瘤大小、形状、位置选用不同的方法治疗，或分次治疗，直至肿瘤切除、狭窄解除，彻底止血后撤镜。3例患者经1次治疗成功；1例患者因肿瘤体积较大，先经氩气刀治疗2次以切除部分肿瘤，使气道阻塞症状改善，然后联合冷冻治疗1次切除大部份肿瘤；1例患者因肿瘤基本堵塞管腔不能耐受长时间操作，故先后2次予以氩气刀联合冷冻治疗后完全切除肿瘤。

2.  结果：

2.1  治疗后主要症状、体征缓解情况：

术后5例患者临床症状均明显缓解，2例术前伴有咯血的患者均停止咯血，1例炎性假瘤的患者术后

查体胸骨旁哮鸣音消失，1例多形性腺瘤患者术后查体三凹征缓解，干罗音消失。5例患者经治疗后（支）气管腔内肿瘤均基本完全切除，狭窄气道变宽。

2.2  并发症与不良反应

5例患者在治疗中均能耐受操作，个别患者操作中一过性出现低氧血症，经停止操作及吸氧干预后均有缓解。术后无气道穿孔、大出血、呼吸道烧伤、疤痕狭窄等并发症。

2.3  随访

术后对所有患者都进行了随访，1例诊断为气管多形性腺瘤的患者在随访至20月时出现咳嗽、气急症状，复查支气管镜提示肿瘤复发；1例诊断为右主支气管炎性息肉的患者在术后随访8个月时出现气急症状，复查提示复发；其余3例随访至今均未复发。

我院收治的内镜下APC联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤病例的临床资料分析

病例

1

2

3

4

5

性别/年龄（岁）

女/51

女/27

女/15

男/72

男/55

症状出现至确诊时间(月)

60

13

1

7

2

临床表现及主要体征

喘鸣伴咳嗽咳痰、体重下降；三凹征明显，吸气相干罗音

气急明显，阵发性咳嗽；胸骨旁闻及哮鸣音。

反复咳嗽咯血，胸闷及活动后气急；左上肺可闻及少量哮鸣音

反复咳嗽咳黄痰，胸闷气急，体重下降；左肺呼吸音明显减低，

反复咳嗽咳痰咯血，活动后气急；右侧呼吸音粗

合并疾病

子宫肌瘤

无

无

高血压病， 2型糖尿病

确诊矽肺2年

影像学表现

胸部CT：声门下区左侧可见50mm软组织影突向气道内，致气管偏心性狭窄，肿块与食管分界不清

颈部CT：气管内（甲状腺水平）占位。

胸部CT：胸4椎体水平气管内肿物，肿物基底与气管左侧壁相连。

胸部CT：左侧主支气管和下叶背段内软组织密度影填塞，左下肺阻塞性炎症，左侧阻塞性肺气肿。

胸部CT：右支气管内结节，两肺多发粟粒，上肺少许纤维，肺门纵膈多发淋巴结钙化

支气管镜下表现

距声门6cm处可见一腔内新生物，长约5cm，管腔明显狭窄

声门下方4cm处可见一腔内新生物，管腔基本堵塞

气管中下段腔内一直径约1.5-2.0 cm的淡红色椭圆形新生物，有蒂与气管壁相连，堵塞管腔

左主支气管腔内新生物，随呼吸可活动；一周后复查见左下支气管开口处一异物

右主支气管末端腔内新生物，右中间支气管堵塞

病理诊断

多行性腺瘤

炎性假瘤

气管小叶毛细血管瘤

异物性肉芽肿

支气管息肉

肺功能检查

不能耐受

未做

重度阻塞性通气功能障碍，固定型大气道阻塞

重度限制性通气功能障碍

重度限制性通气功能障碍

治疗方法

先予以氩气刀治疗2次，后联合冷冻治疗1次，肿块被完全切除

先后2次予以氩气刀联合冷冻治疗，肿块被完全切除

氩气刀联合冷冻治疗1次，肿块被完全切除

氩气刀联合冷冻治疗1次，切除左主支气管管腔内新生物。

先后3次予以氩气刀切除肿瘤治疗，症状好转；2月后复查提示复发，先后予以冷冻联合氩气刀治疗2次

并发症

无

无

无

无

无

结局

术后症状明显缓解；随访至20个月后复查气管镜提示复发

术后症状明显改善；随访19个月无复发。

术后症状明显改善；随访19个月未有复发及癌变

结合抗感染治疗后，症状明显改善；随访13个月无复发。

治疗后肿瘤明显缩小，症状缓解明显；8个月后复发。

3    讨论

（支）气管良性肿瘤的治疗原则是：彻底切除病变，重建通畅的气道。既往国内学者一般认为，直径小于1cm的气管良性肿瘤可以采用纤维支气管镜进行切除；直径大于1cm的肿瘤，由于技术的限制，无论肿瘤的基底如何，均须常规开胸手术治疗，行气管局部切除或气管环形切除术【1】。虽然手术治疗是最有效的方法，但开胸手术对患者而言损伤大，围手术期并发症多，费用昂贵，且对患者心肺功能有一定要求。如本文1例患者因高龄（72岁）、合并症多（高血压病、2型糖尿病）、肺功能差而不能耐受胸部手术治疗，1例患者因合并矽肺2年，肺功能评估有胸部手术禁忌。随着内窥镜治疗技术发展，此类患者可通过内镜下介入技术就能治愈【2】，这些内镜下介入治疗手段都有各自独特的、其他治疗方法不能取代的特点。

氩等离子体凝切术（argon plasma coagulation, APC）是一种应用高频电流将氩气流电离，以非接触性方式达到组织凝固的方法。APC适应证包括气管、支气管良性或恶性病灶导致的气道狭窄；气管镜可视范围内气管、支气管的局部出血；金属支架植入术后气道再狭窄。其技术的优势如下：⑴有效、安全、非接触性使用，避免了因接触治疗而引起的探头粘连；⑵有限的凝固深度，一般为3-4mm，不易发生气道穿孔，可大面积迅速止血；⑶氩气电弧均匀、细密，形成的结痂也均匀牢固，组织修复快；⑷较少的烟雾、装置轻便、易操作、费用低等。近10年APC技术的临床应用经验表明，该技术在支气管腔内治疗方面可以完全取代高频电及激光治疗技术，更为重要的是其安全性高、费用低，成为支气管腔内治疗的主流技术【3】。但APC也有一定的局限性，如APC治疗后可形成类似果冻状纤维素性渗出物和坏死物，可能导致气道不通畅，需定期清理；治疗时患者需停止吸氧，以防高频电流点燃后灼伤气道，且操作过程中耗氧较多，患者极易发生低氧血症，需中断操作以供患者吸氧，较费时；另外，APC将组织烧灼后局部组织结构模糊，视野不清楚，盲目操作可能造成气道壁损伤。因此，实际操作中可以联合其它介入技术弥补上述不足，我们在实践中发现联合内镜下冷冻治疗是一个很好的选择。

冷冻治疗是通过冷冻的细胞毒作用来破坏生物学物质，冻结可使细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。冷冻疗法在操作中容易控制深度，气道穿孔危险性很小；不损伤气道软骨；其刺激肉芽组织增生的作用很小；冷冻还可引起局部炎症反应，大量白细胞浸润，增强免疫作用【4】。其适应证广泛，主要包括：恶性肿瘤的姑息性切除、良性肿瘤的切除【5】、支架内肿瘤再生长导致的阻塞、异物的取出等。针对APC的不足之处，联合冷冻治疗的优势在于：操作过程中患者可持续吸入高浓度氧，可以缩短操作时间，有效避免缺氧、窒息等并发症；冷冻治疗后其创面坏死物产生较少，操作视野清晰，可有效减少术后感染风险。但冷冻技术处理管壁残余病变或出血较困难，可以再借助氩气凝固处理出血及管壁的残余病变。因此，联合应用这两种技术用于（支）气管良性肿瘤的治疗可取长补短，充分发挥各自特色。

    具体操作应根据病变性质和状况，决定先采取APC还是先采取冷冻的方法。我们的操作经验如下：⑴一般有蒂、与管壁粘连面积较少的肿瘤适合直接冻切，首先经纤维支气管镜用冷冻探头直接冻住肿物后取出，再借助APC处理出血及管壁的残余病变。这样的操作方法和顺序快捷、有效。出血风险少，操作相对安全，；⑵对于基底较宽、较表浅的肿瘤，可首先采用APC，如有大块组织适后冷冻粘出时采用冷冻治疗；⑶对于病灶较大、气管管腔堵塞及呼吸困难症状明显时，可以先予以APC切除部分瘤体，使肿瘤缩小，改善气道阻塞的临床症状，再联合冷冻治疗完全切除肿瘤；⑷如果肿瘤表面血管丰富，应先采用APC，将表面显露的血管部分烧灼以减少瘤体血供，再结合冷冻将肿瘤取出，减少出血风险。以本文1例多形性腺瘤为例，其病灶最长径达6cm，患者因病灶范围大而不能选择开胸手术行气管环形切除。患者气道堵塞及呼吸困难症状明显，瘤体血供丰富，介入治疗时少量的出血均可能引起患者的窒息，故我们先予以2次APC治疗切除部分瘤体，缓解呼吸困难等临床症状，再联合冷冻治疗完全清除剩余肿块（图）。

    综上所述，本院5例患者支气管镜下APC联合冷冻的治疗结果显示，不仅局部肿瘤完全切除，且临床症状、体征及影像学检查均明显好转，表明APC联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤近期疗效显著，且损伤小，安全性佳，值得临床推广应用。远期疗效如何，以及是否可替代外科手术治疗尚需循证医学的进一步研究。

参考文献

1．顾恺时，主编。顾恺时胸心外科手术学。上海：上海科学技术出版社，2003，808-825。

2. Lee P, Tamm M, Chhajed PN. Advances in bronchoscopy--therapeutic bronchoscopy. J Assoc Physicians India, 2004，Nov;52:905-14. PMID: 15906844

3. Reichle G, Freitag L, Kullmann HL, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method-altemative or complementary? Pneumologie, 2000,54:508-516. PMID: 11132548

4. Maiwand MO. Endobronchial cryosurgery. Chest Sury Clin N Am, 2001,11(4):791-811. PMID: 11780296

5. Moorjani N, Beeson JE, Evans JM, et al. Cryosurgery for the treatment of benign tracheo-bronchial lesions. Interact Cardiovase Thorac Surg, 2004,3(4):547-550. PMID: 17670307