我经常在门诊遇到的几个关于肝脏的问题

肝脏是一个非常重要的器官，现在正好是春季也是养肝的好时节，我们要怎么养肝护肝呢？    谈到春季养肝、护肝，我不苟同这种提法，如果非得分季节，我想应该是四季。要说明这个问题首先是要明白肝脏到底在人体这个精密的仪器中起到什么样的作用：从位置上说，它是位于腹腔的一个实质性脏器；从功能上说，可以说它是发电厂、生化工厂、是蛋白质、糖、脂肪、维生素代谢、合成、储存的工厂、是垃圾处理厂、是消化道的最大的腺体，是产生有助于消化的消化液的生产工厂等等。    那么这样看所谓的养肝护肝就是如何做能够保证肝脏能够正常发挥的它的功能，能够保证肝脏不受或者少受外来损害这两个方面来进行谈：一、如何保证肝脏发挥正常的功能1、提供原料：      既然肝脏是一个发电厂、是糖、蛋白质、维生素、脂肪的代谢和储存的场所。所以我们必须给它提供数量合适的原料，所以，我们要保证适量的蛋白质、糖、脂肪、维生素，也就是鸡鱼肉蛋、新鲜水果蔬菜、主食的摄入，这点非常重要，在临床工作中经常看到一些肝病患者因为相信忌口这个说法，导致了没法保证上述原料的摄入，而导致肝脏功能不能充分发挥，非常遗憾！！也就是要保障营养餐。2、保障物流        那么吃进去的营养物质（原料）如何保证能够输送到肝脏这个工厂呢，所有的营养物都要在肠道消化，然后吸收入血，运转到肝脏，那么就要保证好肠道的功能，也就是要讲究卫生，注意保暖，避免肠道因为病菌的侵入或者受凉导致肠功能障碍出现腹泻，影响到蛋白质、维生素、糖、脂肪等原料的吸收。3、机器保养        保证充足的睡眠，要符合人体的生物钟规律，保持充足的睡眠，让肝脏有规律的工作与休息，在休息的状态下肝脏的血流量增加，会给它与营养修复，并且能够减少身体代谢物的产生，以降低肝脏的工作时间与工作强度。保持每天适当的有氧运动，以促进新陈代谢，提高肝脏的供氧量，并降低脂肪肝的发生。二、避免或减少各种损肝的因素影响        嗜肝病毒  甲戊乙丙肝、药物肝、酒精肝、脂肪肝、等等。问：在减少乙肝、丙肝的传播上，有哪些是要注意的呢？        先谈谈乙肝，乙肝在我国是常见病多发病，。我国现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约2000万例，每年约65万人死于乙型肝炎病毒感染所致的肝硬化和肝癌1乙肝的传播途径主要有母婴传播、血液传播、性传播任何传染病的控制要从传染源、传播途径、易感人群来着手，先从传染源谈起  乙肝的治疗关键是抗病毒，通过抗病毒治疗可以抑制病毒的复制，从而减轻或停止肝脏的损伤，减少肝硬化、肝癌的发生。可以说就目前没有第二种方法能够阻止乙肝的疾病进展，至于治疗方案要由专科医生来根据你的具体情况来制定，牵扯到需不需要治疗？什么节点来治疗？采用什么药物来抗病毒治疗？制定复诊时间节点，应该做哪些检查，长期随访复查观察，所以说乙肝的治疗是场持久战。，所以经过近20余年的努力，由于我们现在具有有效的抗病毒药物，乙肝已经是可以很好的控制的一种疾病了，通过正规治疗，可以正常的工作、学习、结婚、生育，很多患者基本不影响正常的生活与寿命。母婴阻断，随着乙肝疫苗的接种，我国乙肝感染率逐年下降。再谈谈丙肝首先告诉大家丙肝近年已经属于可治愈性疾病。近几年小分子直接抗丙肝病毒药物研发的进展，已经使得丙肝的治愈率在95%以上，有些方案的治愈率几乎100%。丙肝过去也是导致肝硬化、肝癌的主要病因。我国目前感染丙肝人口大约980万。丙肝的主要传播途径是血液传播，也有少量密切接触和性传播。通过3个月（少部分6个月）的口服抗病毒药物治疗，95%以上的患者都能够治愈从而停药。看似简单，其实在方案的选择、药物副作用的观察、药物相互作用的判断、治疗方案的调整，是比较复杂的，所以要由专科医生去全程指导治疗。要达到2016年WHO提出的“到2030年前消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁”目前最大的问题是：对丙肝的认知度低24.7%、诊断率低2%、治疗率低﹤1%。需要注意的是既往有输血史的、在非正规医疗机构做过口腔治疗、美容、文眉等。血液透析的患者、静脉吸毒人员、同性恋等都是高危人群。关于丙肝治愈已不是问题，发现才是最大的问题            问：市面上有很多护肝片，护肝药，这个到底有没有用？市面上口服的保肝药一般是甘草酸制剂或含有水飞蓟素的药物，在肝脏有明显的炎症损伤的情况下，能缓解肝脏炎症，也可以说是对症性治疗，并没有针对病因治疗。也就是说在肝脏存在炎症的患者是可以作为辅助性治疗的。但作为所谓的调理养肝就弊多利少了。“凡药皆有毒也，非止大毒，小毒谓之毒”，我们经常能够发现许多人群服用一些保健品、甚至是一些草药来进行所谓的保养调理，保健品、药物作为外来物，绝大多数都要经过肝脏代谢（细胞色素p450）来进一步发挥药效或者降解成无毒副作用的成分从肾脏或者肠道排出体外，那么无形中就加重了肝脏的负担甚至造成肝脏的病理性损伤，严重的可以导致药物性肝炎、肝衰竭，这种情况我们在临床上并不罕见。所以提醒大家，因治疗疾病必须用的药物，要遵照医嘱正常剂量服用，可用可不用的药物尽量不要使用，尽量避免长期服用所谓的保健品。应该大环内酯类抗生素、抗结核药、解热镇痛药、部分口服降糖药、降脂药还有中草药，要注意定期复查肝功能。（大象无形大音希声）脂肪肝怎么预防，如果得了脂肪肝怎么办呢？还有现在脂肪肝是越来越普遍了，平时该注意些什么？脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和代谢相关性脂肪肝，酒精性脂肪肝病因就是过量饮酒所造成，代谢相关性脂肪肝是一系列病因导致的肝脏脂肪堆积，当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5%，就可以称之为脂肪肝。代谢相关脂肪性肝病就是原先所说的非酒精性脂肪性肝病，不仅可以导致肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，还与2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及结直肠肿瘤等高发密切相关。随着体重超重和腹型肥胖的流行，代谢相关脂肪性肝病现已累及四分之一的成人；并且，越来越多的慢性乙型肝炎病毒感染和长期大量饮酒的患者合并代谢相关脂肪性肝病，严重危害人民生命健康。代谢相关性脂肪肝的病因可分为1、营养因素肥胖或者营养不良，2、内分泌代谢问题：糖尿病、高脂蛋白血症、妊娠、激素的代谢紊乱和一些遗传性疾病：willson病、半乳糖血症、糖原累积病等。根据疾病的程度分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化。如何改变：（1）减少体脂含量，特别是腹部内脏脂肪（减少腰围）和肝脏脂肪含量（逆转脂肪肝），避免骨骼肌减少并防治肌肉衰减综合征（肌少症）；（2）阻止肝脏炎症和坏死逐步发展为肝纤维化、肝硬化和肝衰竭；（3）改善患者的生活质量，降低住院和门诊医疗负担及需求；（4）防治代谢相关的心血管、代谢并发症，并减少肥胖、胰岛素抵抗相关肿瘤的发生率。代谢相关脂肪性肝病的治疗方法包括改变不良生活方式、药物防治代谢紊乱、心血管危险因素及脂肪性肝炎和肝纤维化，手术减肥和治疗终末期肝病。目前保肝抗炎抗纤维化的药物主要用于脂肪性肝炎特别是有显著肝纤维化的患者，腹腔镜或胃镜下代谢手术仅有用于为数不多的肥胖患者，少数符合条件的终末期肝病患者才能接受肝脏移植手术避免死亡。改变生活方式治疗至今仍是治疗代谢相关脂肪性肝病最为重要的治疗手段，它不但是无肝酶增高（可能无肝炎）、无肝脏弹性增加（可能无显著肝纤维化）的脂肪性肝病患者惟一有效的治疗选择，而且是减肥的代谢手术后防止体重反弹、肝脏移植手术后避免脂肪肝复发、以及药物治疗脂肪性肝炎有效的前提条件。为此，对于代谢相关的脂肪性肝病患者来说，需要及时改变不良生活方式并尽可能将健康行为维持终身。节食与营养与健康人群相比，代谢相关脂肪性肝病患者大多有的膳食热量超标，并且摄入过多的饱和脂肪酸、胆固醇、果糖以及深加工食品，而ω-3多不饱和脂肪酸、维生素、纤维素以及粗粮则摄入不足；茶、咖啡喝得不多，含糖饮料和含酒精饮料则消耗增多；一日三餐热量的分配严重失衡，早餐不吃或吃得太少，晚餐吃得太多且吃的太晚，经常吃夜宵。大量的临床研究证据表明，限制膳食热量（卡路里）是减肥和治疗脂肪肝的有效方法和前提条件，至于是限制脂肪还是减少碳水化合物，是否限制动物蛋白都不太重要。鉴于目前证据有限，目前并无有效举措指导制定饮食处方来纠正患者失衡的营养要素并补充缺乏的维生素、矿物质、纤维素，从而提高减肥和降低代谢风险及避免肌少症的风险。为此，代谢相关脂肪性肝病患者可以根据自己的爱好选择合适的节食方案。500kcal/d～750kcal/d的热量赤字是代谢相关脂肪性肝病患者合适的饮食治疗举措，建议成年女性每天饮食热量为1200kcal至1500kcal，男性为1500kcal至1800kcal。具体减少多少热量也可根据体力活动和体型等情况进行适当调整。总之，饮食治疗无需太复杂，患者只要将当前每天的热量摄入减少两至三成就可以。一天三餐，定时限量，每餐只吃七至八分饱。体育锻炼体力活动和锻炼是避免肌肉萎缩、保持心肺功能和减肥的最佳方法之一。运动本身是减少肝脏脂肪变性的有效方法，即使在没有体重减轻的情况下也是如此，对于非肥胖脂肪肝以及合并肌少症的脂肪肝患者的康复至关重要。长期坚持中等量有氧运动的患者血脂、血糖、血压、尿酸及转氨酶等代谢紊乱的指标都可以慢慢改善，肝脏脂肪沉积也可以显著减少，伴心血管疾病发病风险下降。无论是耗时30分钟以上的中等量有氧运动还是10分钟之内就可以完成的抗阻训练对于改善脂肪肝和代谢指标均有效。应用磁共振定量肝脏脂肪含量的研究显示，为期8周的力量训练（阻抗运动）就可观察到肝脏脂肪程度减轻的积极作用；每周超过60分钟的有氧运动就能减少肝脏脂肪含量，但每周持续运动超过150min以上的减脂效果最佳。肥胖及代谢相关脂肪性肝病患者可以根据自己的兴趣、条件、身体状况，选择适合自己的锻炼方法并坚持。对于大多数患者来说，合理选择上下班的交通工具很重要，一定在避免在办公室久坐，争取机会利用短暂时间走动或做点力量锻炼。从家至学校或单位仅仅3千米以内者，建议大步快走去上下班；3至6千米者可以骑自行车；更远者如有可能建议乘公共交通，但上下班时争取各走1千米至2千米。对于坚持少吃多动生活方式减肥和防治肌少症及其相关脂肪肝的患者，应经常自我测量体重、腰围、血压，每隔3月至6月去医院检查血脂全套、血糖、糖化血红蛋白和肝酶；每隔6月至12月去医院检查上腹部B超，甚至心电图；必要时根据医生建议可能还需要做人体成分分析和肝脏脂肪及纤维化定量检查（FIBROSCAN检查）。饮食日记和电子APP有助于跟踪每日热量摄入和能量消耗。鉴于体重减轻失败率较高，长期医疗随访是监测疾病进展以及必要时升级治疗的关键。改变生活方式3至6月以后，仍有血糖增高、血压增高、血脂增高、转氨酶增高的脂肪性肝病患者，必须在医生的指导下及时加用降压、降糖、调脂和保肝的药物治疗，明显肥胖且代谢指标仍无法控制者则可能需要做代谢手术减肥。