颈椎后纵韧带骨化—隐藏在颈椎管内的定时炸弹

作为一名脊柱外科医生，在临床工作中，时常会遇到这样一类颈椎外伤患者—他们之前几乎没有任何症状，一直正常地工作生活，但是仅仅一次轻微的外伤，彻底改变了他们的命运。例如，2010年冬天的一场大雪后，一位60多岁的老年人在努力登上拥挤的公交车时不慎滑倒，立刻感觉四肢和胸口以下麻木，手脚不能活动。又如，去年夏天，一名公交公司职员醉酒后摔倒，醒后四肢失动，后下肢活动部分恢复，但上肢再也不听使唤了。轻微的外伤何以导致如此严重的后果？检查发现，这些颈椎外伤患者都有共同的致病基础—颈椎后纵韧带骨化。天津市人民医院脊柱外科宋海峰

   一． 什么是颈椎后纵韧带骨化？
   后纵韧带位于椎管内椎体的后方，上起枢椎向下延伸到骶椎。后纵韧带骨化是机体在诸多因素作用下于后纵韧带出现异位骨结构形成。可引起椎管、椎间孔狭窄，压迫脊髓、神经根，临床上出现脊髓损害及神经根刺激症状，即后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)。OPLL多发于颈椎，胸椎较少，鲜见于腰椎。

   二．颈椎OPLL的病因是什么？
   颈椎OPLL的病因与发病机制至今仍不十分清楚。但研究发现与以下因素有关。

   1. 遗传因素
   核苷酸焦磷酸酶(NAPPS)基因单核苷酸多态性。Mssamichi等认为人类NPPS基因型的突变可能对OPLL的发生发展具有促进作用。TGF-β1、TGF3、COL6A1基因多态性改变也是OPLL发生的高危因素。

   2. 饮食习惯及糖代谢异常
   研究发现那些习惯高盐饮食和低动物蛋白摄入的人群发生OPLL的风险明显高。Kazushi等对1998～2001年间发生在日本北海道的69名OPLL患者和138名正常人的饮食习惯进行对照研究，通过问卷调查结果，结果显示偏爱泡菜等腌制食物和主食为大米的人群发生OPLL的风险明显高于偏向食用鸡肉和豆制品人群。
   此外，OPLL人群中具有糖尿病史患者比例明显高于正常人对照组,糖尿病可能是OPLL发生的一个重要风险因素。　

   3. 骨形成及骨吸收紊乱
   研究发现，OPLL的发生是由于机体系统的或者局部的多方面因素影响了与骨代谢相关激素、生长因子的合成和分布，从而破坏了骨软骨形成和吸收的平衡出现后纵韧带的异位骨化。

   4. 种族、地域、性别因素
   白种人发病率明显低于黄种人，从地域分布上看，OPLL在亚洲大陆多见，非洲地区、欧美国家发病率低，在欧洲和美洲的发病率大概在0.01%～1.7%，占脊髓型颈椎病患者的26%。在亚洲、日本更为常见，其发病率可达1.9%～4.3%，是脊髓型颈椎病的首要病因。我国东部沿海地区的发病率也较高。

   5. 椎间盘退变
   由于椎间盘退变后椎体间失稳，牵拉附着于椎体上的纤维环或周围韧带，引起骨膜下出血，血肿渗入后纵韧带下钙化或骨化则形成OPLL。

   6.  机械刺激
   颈椎的前屈、后伸及侧屈活动及髓核组织的突出直接导致患者颈椎间盘应力分布异常、后纵韧带张力增高，这种对于后纵韧带的机械刺激直接促进后纵韧带骨化进程的加快。

   三．后纵韧带骨化为什么会导致脊髓损伤？
   后纵韧带骨化组织的出现，脊髓受到了由前向后的直接压迫（图1），导致脊髓灰质的压缩变形，进而引起运动、感觉神经细胞损伤、坏死，同时脊髓白质亦因为压迫而出现脱髓鞘改变，在这个渐进的慢性病程中，如果压迫损伤加重则可能出现脊髓坏死加重或脊髓软化病变。

   由于脊髓对缓慢进展的压迫会产生一定的耐受和适应，故在相当长一段时间内，患者可以没有症状，或症状很轻。但对神经组织的压迫超过其耐受的临界值后，神经功能会急转直下。

   图1.颈椎OPLL患者的CT与MRI

   四．颈椎OPLL会造成怎样的脊髓损害？

   1.四肢瘫
   在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能口头，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。
   2.脊髓半切综合征

   又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧的躯干及肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。
   3.脊髓前综合症

   颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。
   4. 脊髓中央管周围综合症

   多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于于下肢，没有感觉分离，预后差。

   五.颈椎OPLL是否会引起严重并发症？
   颈椎OPLL如造成严重的脊髓损伤，可能引起严重并发症，甚至危及生命。
   常见并发症包括：
   1、呼吸衰竭与呼吸道感染
   2、泌尿生殖道的感染和结石
   3、褥疮
   4、体温失调

   六．治疗
   治疗包括非手术治疗和手术手术治疗。

   1.非手术治疗：卧床，颈托固定，消炎镇痛，营养神经。
   禁止按摩、牵引。
   适应症：仅有颈肩部疼痛，或伴有轻微神经根或脊髓受损者;后纵韧带椎管占位小于30%，脊髓造影无明显梗阻；其他原因不能耐受手术。
   需要注意的是，后纵韧带的骨化是一个不断发展的病理过程。在保守治疗过程中应定期复查，一旦发现对脊髓压迫明显加重，应积极手术。

   2.手术治疗
   手术分为颈前路手术、颈后路手术。
   适应症：症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于12mm，影像学上脊髓有明显受压表现。保守治疗无效，症状加重；骨化灶明显，轻微外伤即可引起脊髓损伤。

   3. 颈前路与颈后路手术适应征：
   颈前路手术指征：颈2-3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狭窄率小于45%。
   颈后路手术适应证： 3个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；后纵韧带骨化灶累及颈1～2者或累及颈胸交界区；后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤。

   七．预后
   疗效取决于术前脊髓损伤的程度、病情的进展速度、年龄、全身一般情况。由于脊髓组织自身修复再生能力很差，如脊髓损伤严重，已处于不可逆的进程，术后神经功能恢复困难。