肝癌治疗

TACE治疗

TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

TACE适应证

·      IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者，肝功能分级Child-Pugh A或B级，ECOG评分0～2；

·      可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和Ila期患者；

·      多发结节型肝癌；

·      门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

·      肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；

·      控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；

·      肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。

禁忌证

·      肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；

·      凝血功能严重减退，且无法纠正；

·      门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；

·      合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；

·      肿瘤远处广泛转移，估计生存期<3个月者；

·      恶液质或多器官功能衰竭者；

·      肿瘤占全肝比例≥70％癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；

·      外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<50×109/L；

·      肾功能障碍：肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

随访及TACE间隔期间治疗

一般建议第一次TACE治疗后3～6周时复查CT和（或）MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等；若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。

放疗

外放疗适应证

·      伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，有一部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。

·      肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。

·      对肝外转移的患者，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。

·      中央型肝癌切缘距肿瘤≤1.0cTn的窄切缘术后可以辅助放疗。

内放疗

放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗、单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。

放射性粒子可持续产生低能X射线、v射线或p射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。

全身治疗

对于没有禁忌证的晚期肝癌患者，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。

分子靶向药物

·      多靶点酪氨酸酶抑制剂：索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼；

·      血管内皮生长因子受体（VEGFR）拮抗药：阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布；

·      VEGF/VEGFR单抗：雷莫芦单抗、贝伐单抗等；

·      表皮生长因子受体抑制剂：厄罗替尼、西妥昔单抗等。

系统化疗

传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高，且不良反应大，可重复性差。

根据EACH研究后期随访的数据，含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，且耐受和安全性较好。

因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

免疫治疗

·      免疫调节剂：干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等；

·      免疫检查点阻断剂：细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）阻断剂；

·      程序性死亡受体1（PD—1）/PD—L1阻断剂等；

·      肿瘤疫苗（树突状细胞疫苗等）

·      细胞免疫治疗：细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）等。

中医药治疗

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌，具有一定的疗效。

抗病毒治疗及其他保肝治疗

合并有HBV感染且复制活跃的肝癌患者，El服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。

TACE治疗可能引起HBV复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

肝癌患者在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常。因此，应及时适当地应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。