声带息肉：治疗需要微创中的微创

声带是人体中非常小的一个器官，长度约2cm，位于颈部相当于男性喉结水平的位置，声带上方是咽喉，下方连着气道，声带左、右各有一条，两条声带如同两扇门，通过外展和内收运动控制着声带的打开和对合，从而控制着气流的出入，使人体能够发声说话和呼吸，因此具有重要的生理功能。声带息肉（vocal fold polyps）是声带表面（固有层浅层）出现的一种良性增生性病变，多位于声带前中1/3交界处，多位于一侧声带，也可两侧声带都有息肉。当声带表面出现凸起的息肉后，会影响声带发声时的振动，当声带内收闭合时，凸起的息肉影响左、右两侧声带的紧密闭合，发声时出现漏气，会导致声音嘶哑的出现。当息肉较大时，会阻碍气体的通过，导致出现憋气或透不过气的感觉。中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

图1 患者男性，51岁，声音嘶哑4个月，电子喉镜检查发现左侧声带息肉，大小约6mm

【声带息肉是如何出现的？】

形成声带息肉的主要原因是过度用嗓或用嗓不当造成的。过度或不当发声时，声带处于高强度的振动及摩擦状态，这种机械作用可引起声带血管扩张、通透性增加导致局部水肿，局部水肿在声带振动时又加重创伤而形成息肉，并可进一步变性、纤维化。声带息肉的病理改变主要在声带黏膜固有层浅层（相当于Reinke 层），早期上皮层多正常，但在疾病进展过程中，可变薄或伴有不同程度的棘细胞增生及角化。固有层浅层有炎性细胞浸润、胶原纤维增生、透明样变性、水肿或血栓形成，一般不累及到声韧带。声带息肉通常具有明显的滋养血管经声带上表面进入息肉基底，息肉样变组织内还常常会有出血。血管破裂、血液或液体释放，常常是带蒂息肉形成的原因。声带息肉是声带的一种良性病变，一般不会引起癌变。

声带息肉最常见于教师、歌手、售货员、主持人、餐厅服务员、护士等职业用声者，长期持续高声讲话，大声喊叫，音调过高或者过长时间的演唱等均可导致声带息肉。另外，上呼吸道感染（如感冒、咳嗽）、咽喉反流及刺激性的致病因子（如吸烟）的刺激可诱发声带炎症，促进声带息肉形成。

【临床症状】

主要症状为声嘶，因声带息肉大小、形态和部位的不同，音质的变化、嘶哑的程度也不同。轻者为间歇性声嘶，发声易疲劳，音色粗糙，发高音困难，重者沙哑、甚至失声。息肉大小与发音的基频无关，与音质粗糙有关。声门的大小与基频有关。巨大的息肉位于两侧声带之间者，可完全失声，甚至可导致呼吸困难和喘鸣。息肉垂于声门下腔者常因刺激引起咳嗽。

【临床检查】

喉镜检查是诊断声带息肉最直接、最有效的方法，并可以活检明确病理性质。喉镜检查可见声带游离缘前中份有表面光滑、半透明、带蒂如水滴状新生物（图）。有时在一侧或双侧声带游离缘见呈基底较宽的梭形息肉样变，亦有遍及整个声带呈弥漫性肿胀的息肉样变。息肉多呈灰白或淡红色，偶有紫红色，大小如绿豆、黄豆不等。声带息肉一般单侧多见，亦可两侧同时发生。少数病例一侧为息肉，对侧为小结。悬垂于声门下腔的巨大息肉，状如紫色葡萄，突然堵塞声门可引起呼吸困难而端坐呼吸，紧嵌于声门时偶可窒息。其蒂常位于声带前连合。带蒂的声带息肉可随呼吸气流上下活动，有时隐匿于声门下腔，检查时容易忽略。鉴别上需要将声带息肉与声带囊肿及声带小结相区别，对有长期吸烟的男性患者，注意可能合并有癌变的可能。目前已经有窄带成像（NBI）内镜的帮助，对声带部位的息肉样病变能够做出准确的鉴别诊断，避免了喉癌的漏诊和误诊。

图2 不同形状的声带息肉在电子喉镜和NBI模式下的表现

NBI内镜可以鉴别声带息肉的良恶性，具有较高的准确性（达到90%）。

【治疗】

1、非手术治疗：声带息肉小于5mm时，可以采用非手术治疗。

主要措施是：1）戒烟酒；2）注意声带的休息，平时少说话，不要长时间大声说话，声带的休息有时候比吃药管用，一些小的息肉或小结，通过声带休息完全可以自愈；3）药物治疗：可选用金嗓散结胶囊与金嗓开音胶囊，一起服用，至少1-2个月。单纯的口服药物如果不配合声音的控制，效果不好。

2、手术治疗：如果药物治疗3个月无明显改善或息肉大于5mm，则建议手术切除，要做到微创中的微创。

由于声带是发音的重要器官，声带的手术要选用微创治疗，避免对声带黏膜过多的破坏，争取在手术后患者的嗓音能够恢复到正常水平。一般在全麻下通过显微镜经支撑喉镜切除息肉。如果患者在局麻下配合度较好，可在门诊通过电子喉镜直接将息肉摘除，比较经济，且简单方便，同样可以达到全麻显微切除的效果。声带息肉的切除应在声带任克层浅层进行操作，去除病变，避免损伤声带肌。对双侧声带息肉样变，尤其是近前联合病变，宜先做一侧，一般一个月后创面恢复后再切除对侧，不要两侧同时手术，以防粘连。切除的息肉均应常规送病理检查。术后常规雾化息肉1周，发音休息7~10天。

声带息肉治疗举例（微创中的微创）

电子喉镜局麻下声带息肉切除，避免了全麻手术的风险，避免了支撑喉镜置入的并发症，通过电子喉镜在门诊局麻下将息肉摘除，手术速度快，费用低，术后恢复能够达到全麻下的效果，适用于配合较好的患者。

典型病例：患者女性，52岁，教师，声音嘶哑5个月，保守治疗无好转。电子喉镜检查如下所见，左侧声带发现息肉。

图3 左侧声带息肉

图4 左侧声带息肉，局麻下使用电子喉镜摘除

图5 声带息肉摘除术后2个月复查，左侧声带完全恢复光滑平整，发音完全恢复正常