没有骨折就给这么小的孩子打石膏，真相竟然是.......

没有骨折就给这么小的孩子打石膏，真相竟然是.......

目前在门诊及会诊中，见到越来越多的患儿及家属备受先天性马蹄内翻足的煎熬，尤其是大小孩，无法避免的需要行手术治疗，效果还不好！在此，有必要向大家再次普及下早期行马蹄形足治疗（非手术治疗或部分结合微创手术治疗）的必要性及其注意事项，主要为矫形后石膏固定结合手术，对的，没听错，没有骨折、这么小的小孩，就是需要打石膏，本文详细解说。

本文本着早期治疗干预的目的，部分内容及图片来自【马蹄内翻足 潘塞缇治疗法】一书，旨在推广此种治疗方法。

下图为本人会诊过的一个新生儿科早产患儿，早产1天，看图您也许就知道该患儿存在着足部发育的畸形了吧！

先天性马蹄内翻足

马蹄内翻足为一种特殊的足部发育性畸形，而不是胚胎畸形，即受精卵胚胎生成的时候是好的，后面发育成胎儿的时候逐渐出现的畸形。具体病因不详。很多父母自身患有马蹄内翻足，子女患病的概率有多大？在怀孕期间检查时就发现胎儿足内翻情况，此时该如何选择（如下图）？

宫内畸形胎儿

【马蹄内翻足 潘塞缇治疗法】一书中叙述：“父母单方有马蹄足，子女患病的几率为3%-4%；父母双方均有马蹄足，子女患病的几率为15%”，父母双方若都无马蹄足，生出来的小孩也是可能有马蹄内翻足的，此处所理解的遗传性实为“遗传相关性”，个人理解就跟做手术的风险一样，发生了就是100%，不发生就是0。

正常足部发育成为马蹄足发生约在孕期的第16-24周，孕期20周前后的超声检查可以发现胎儿马蹄内翻足畸形，但假阳性率较高，就是说您无法确定胎儿的足内翻是马蹄足内翻引起的还是体位所导致；此外也有产前超声检查胎儿无畸形，产后出现明显畸形的案例报道。

因此，产前超声检查是必须的，检查出胎儿有足内翻也不需要紧张，有可能是体位引起的，万一真的是先天性马蹄内翻足，出生后也可运用多种方法治疗！！

您可能会问：多种方法？保守治疗还是手术治疗？贵不贵？

先给您吃个定心丸！下图为老外出版的书籍中新生儿经过3-5次保守治疗（矫形后石膏固定）+一次微创手术（跟腱切断）后固定的效果，由图可见由最初的严重马蹄内翻足逐渐矫形至正常的足，该过程循序渐进，伴随着小孩子的生长发育，通过这种治疗方法治疗后的畸形脚结实、灵活且没有痛感。

五周石膏固定效果

至于费用，石膏固定1次费用一两百块，加上微创切除跟腱手术（见后述），正常下来，也花不了多少钱。再说，为了孩子，再多钱该花还是得花啊！

看到这，很多爸爸妈妈一颗悬着的心也暂时放下了吧！

有时候外科医生们在帮助小宝宝复位畸形的脚时，宝宝会因为疼痛不适而哭喊，看着都痛啊，父母肯定也感同身受啊！你凭什么这样掰我小孩的脚，我这样掰你你不痛？

痛啊！当然痛！像我们这种老胳膊老腿的，别说痛了，骨折了都有可能！

但是，小孩子和我们不一样啊！（小宝宝能吃到自己的脚丫，没练过瑜伽的你，试试看？）

解剖学研究上通过对胎儿组织学的研究发现，新生韧带含有丰富的胶原蛋白，从显微镜下放大看可见新生儿韧带成束的胶原纤维呈波浪状，细胞丰富，很容易就能被舒展，医学上将其称为“皱褶”，您也可以理解为很多“弹簧”（弹性超好的弹簧），这些个弹簧使得宝宝的韧带容易被牵拉，因此对婴儿韧带的缓慢牵拉一般不会引起任何损害，几天之后这些个“弹簧”又会重新出现，允许韧带被进一步牵拉，这就是手法矫正马蹄内翻足的可行性原理，也是为什么对于严重畸形，无法石膏一次矫形到位，需要1周矫形1次的原因之一。

痛就痛呗，只要宝宝能好！那这种矫形复位石膏固定是不是越早开始越好呢？

答案不是绝对的！

若条件允许的话，最好是在出生后（7-10天）就开始行手法矫形复位后石膏固定，在9个月之前使用上述方法大多数马蹄足都能得到矫正，9-28个月之间开始治疗仍然可以矫正全部或多数畸形，之后就可能需要手术辅助或者外固定架来治疗了。

说的直白一点，您可以把小孩子想象成一堆刚刚和了水的水泥，一开始塑形都是比较简单的，越到后面塑形就越困难，直到水泥坚硬成型了，您要再改变其形态，就只能用电钻或者锤子才能改变它的形态了。

条件不允许的话，比如说早产儿，刚出生那么小，皮肤那么嫩，此时若给予矫形石膏固定，说不定什么时候皮肤就给你压个坑，化脓感染了（石膏操作相关并发症，后述），孰轻孰重，自己应该分得清楚。

因此，什么时候开始，需要结合患儿具体情况、具体问题、具体分析。

这方法听着还不错，具体的操作方法是啥，没时间去看书，能不能大概说一下？

方法其实挺简单，但原文别说英文版了，中文版说的对于没研究过的外科医生，有些地方都理解的不透彻，下面就简述一下Ponseti方法的大概流程，主要针对骨科大夫，理解不正确的地方，希望批评指正，宝宝家属们也可以大概了解一下，知己知彼嘛！

Ponseti治疗法主要包括：

纠正足弓------准确定位距骨头------固定距骨------手法复位------石膏固定1次/周------重复多次石膏固定------行经皮跟腱切断术------石膏固定3周-----佩戴足外展支具至5岁（建议）

纠正足弓：

Ponseti治疗法一书中说明了马蹄内翻足的机理，其主要是由于前足相对于后足而言外翻造成的，因此建议在矫形的第一步需要纠正前足弓的相对外翻。这是毋庸置疑的，长期马蹄内翻足患儿长大走路后代偿，前足相对于后足会外翻以维持行走的稳定性，但是先天性马蹄内翻足我们主张条件允许下越早开始效果越好，此时小孩多还不会走路，因此临床上多见为足弓正常的马蹄内翻患儿，针对第一个步骤，需要判断患儿足弓是否正常，如有异常，需先纠正足弓，如无异常，可执行下一步。

准确定位距骨头：

这是最关键的一步，首先对比看下正常人跟马蹄足患者的解剖对比图。

正常人跟马蹄足患者解剖对比图

图中我们可以看到马蹄足患者较正常人距骨跖屈呈楔形、舟状骨向内侧移呈楔形、跟骨内翻向内侧偏、骰骨向内侧移等。首先一只手的拇指跟食指放在足踝处，另一只手握住宝宝的脚掌跟脚趾；然后将第一只手的拇指向前滑动，在脚踝前面凹陷处可以触及距骨头。

定位距骨头

固定距骨：

定位距骨后，如下图，拇指放在距骨头上，另一只手固定脚掌和脚趾，将距骨想后方固定（黄色箭头），作为足外偏的轴，食指固定于外髁的后方，起稳定踝关节的作用，使足在踝关节下方外偏（白色箭头），初次石膏固定除非为简单的马蹄内翻，否则需先固定于跖屈位。

固定距骨

手法复位：

将内翻的脚外偏，始终固定距骨头，在宝宝能耐受的情况下尽量将脚外偏，基本上宝宝都会哭闹，注意一定不要将脚外翻，否则适得其反。

石膏固定：

最好由两个骨科专科医师行石膏固定，有经验的医师也可一人完成，小孩皮肤比较嫩，注意加衬垫保护皮肤（衬垫不能过厚以保证石膏能准确成型），推荐使用绷带石膏，因为其比玻璃纤维经济且易成型；石膏需固定至大腿，避免石膏脱落；不能用暴力将石膏成型，力量需均匀轻柔；足底的石膏需保留以支撑脚趾，可适当修建足趾背部石膏，便于观察足部血供情况。（下图左为第1次石膏固定，右为每1周石膏固定）

石膏固定

经皮跟腱切断术：

3-5次石膏固定后，若患儿足部马蹄内翻足仍未矫形，可适当多增加1-2次石膏固定，大部分患儿无法完全矫正足部跖屈，则需要经皮行跟腱（足后方的“筋”）切断术，该手术可是足部背屈增加10-30°婴幼儿生长速度较快，切断的跟腱石膏固定3周无异常可恢复。

支具固定（传说中的小白鞋）：

Ponseti方法结合经皮跟腱切断术，是马蹄足效果良好，如果术后支具应用不当，80%的病例会复发，合理使用支具，复发率只有6%。支具要求最后一次拆除石膏固定后至少全天穿戴3个月，之后，夜间必须佩带，白天可适当休息不戴，一直这样持续到小孩3-4岁，5岁则更好。

小白鞋固定

有些耐心的家属看到这又着急了！

“小孩子穿这样的鞋子，还怎么出去玩啊？”

这就涉及到患儿及其家属依从性的问题了。Ponseti治疗法中潘塞缇老爷爷原话说到：“往往是那些通过互联网了解潘塞缇方法并且主动选择这个方法的家庭的依从性好；他们主动就医，且有相关的知识。依从性不好的是那些对本方法一无所知，我们必须向他们进行“兜售”的家庭。提高依从性的最好方法是先对家长进行教育，使他们接受潘塞缇文化，让他们认识到潘塞缇方法是一种生活方式，要求某些特定的行为”。

某种意义上，我为提高您的依从性，作出了贡献！

感谢您耐心的看到最后，文章的最后附上小孩子石膏固定可能出现的并发症及家长需要注意的相关问题，说白了就是医生的操作同意书（个人手打，勿喷！）；

石膏固定同意书

希望各位同道及患者、家属批评指正！欢迎转发关注！