儿童常见急腹症的诊断和处理（1）

急腹症定义

　　急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症。外科急腹症特指急性发作的、腹腔内的、非创伤性的、以腹痛为主要表现的、常需手术治疗的外科疾病。

　　急腹症分类

　　一、按就诊主诉分类

　　腹痛为主征的急腹症：急性腹痛多为急腹症首发的、突出的、主要的症状，又称为外科腹痛。急性腹痛往往病情危重，必须在几小时内决定手术。延误诊断，失去手术时机，将会给小儿带来痛苦，甚至终身的损害。

　　呕吐为主征的急腹症：呕吐是小儿急腹症的常见症状，多作为腹痛的伴随症状而存在。新生儿急腹症多为畸形性肠梗阻，从胎儿时期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛的表现，而以呕吐为主征。

　　休克或毒血症为主征的急腹症：小儿晚期、重症急腹症常以休克为主要临床表现，腹部外科阳性体征不明显，容易误诊、漏诊。

　　胃肠道大出血为主征的急腹症：消化道大出血是儿科急腹症症状之一，虽多无腹痛，但情况较急，需早期手术。

　　腹部钝性伤引起的急腹症：腹部钝性伤是小儿常见的损伤类型，致伤原因多为交通事故及生活外伤。

　　二、按病因分类

　　炎症性急腹症：腹腔脏器感染导致的急腹症，小儿常见的疾病有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性坏死性小肠结肠炎、美克尔憩室炎、原发性腹膜炎等。

　　穿孔性急腹症：胃肠道穿孔导致的急腹症，小儿常见的疾病有消化性溃疡穿孔、伤塞肠穿孔、异物性肠穿孔、先天性巨结肠并肠穿孔、先天性肠闭锁并肠穿孔、先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔、肠坏死导致的肠穿孔。

　　梗阻性急腹症：消化道、泌尿系梗阻导致的急腹症，小儿常见的疾病有肠套叠、嵌顿性腹股沟 斜疝、粘连性肠梗阻、粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、美克尔憩室并肠梗阻、先天 性肠旋转不良、先天性肠系膜裂孔疝等。

　　出血性急腹症：消化道出血导致的急腹症，小儿常见的疾病有美克尔憩室、肠重复畸形、消化性溃疡、应激性溃疡、门脉高压症、结肠息肉等。

　　损伤性急腹症：腹部损伤导致的急腹症，小儿常见的疾病有肝损伤、脾损伤、肾损伤、胰损伤等。

　　肿瘤、囊肿引起的急腹症：小儿原有的肿瘤、囊肿破裂、穿孔、出血、扭转可导致急腹症。常见的疾病有 胆总管囊肿破裂、肾积水破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。

　　阴囊急症：阴囊急症指以阴囊疼痛、肿胀或阴囊内容物伴发局部体征和全身症状的一组临床综合征。

　　内科疾病引起的急腹症：某些内科疾病可引起外科急腹症，如过敏性紫癜并肠套叠、克隆氏病并肠梗阻 或肠内瘘、淋巴瘤并肠梗阻等。

　　急腹症的鉴别诊断程序

　　一、器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别（第一级分析）

　　器质性腹痛：腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即持续6小时以上的腹痛，腹部局部性阳性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置，固定的范围，固定的性质，多次检查不变，为典型的急腹症。

　　功能性腹痛：腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛间歇性发作，腹软、不胀，无固定的紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走，正常饮食，一般可以排除急腹症。

　　二、器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别（第二级分析）

　　器质性腹痛三大类

　　※  局部病变：局部范围有压痛、肌紧张。按压痛的位置作出诊断。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。

　　※  肠梗阻：以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要症状，可以分为两组进行诊断：

　　（1）肠腔内梗阻：以摸到肿物为主征。如肠套叠与蛔虫团或食物团块堵塞。

　　（2）肠腔外梗阻：以摸到肠型为主征。

　　※  腹膜炎：全腹有压痛、肌紧张、肠鸣音消失。又可分为四种情况进行分析。

　　（1）局灶性或蔓延性：如阑尾炎引起的腹膜炎，以右下腹压痛突出。

　　（2）原发性血源性：无突出的压痛区，以腹水为主，穿刺涂片多有球菌。

　　（3）穿孔性：叩诊有气腹，X片见膈下游离气体。

　　（4）坏死性：绞窄性肠梗阻引起，多有腹胀，扪诊有囊肿样闭袢肠型，腹腔 穿刺有血水。

　　功能性腹痛两大类

　　※  原发性肠痉挛：多为肠痉挛症，最易与外科急腹症相混，腹部无固定之紧张压痛。肠痉挛发作多在十分钟内自然缓解，很少超过一、二小时，痛后吃玩正常。

　　※  继发性肠痉挛：继发性肠痉挛大体上可有8种，分别为：

　　（1）消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形；

　　（2）胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石；

　　（3）幽门螺旋菌或贾第虫感染；

　　（4）神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等；

　　（5）血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎；

　　（6）代谢病如克汀病、糖尿病；

　　（7）慢性免疫病如风湿病、川崎病等；

　　（8）农药中毒及食物中毒。

　　三、具体急腹症病变器官的鉴别（第三级分析）

　　无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后，必须按该病的诊断关键反复核对，方可下诊断。