人流术后的尴尬——宫腔粘连

 常常有女性朋友反映，人流后月经越来越少，甚至人流后几个月月经不来，严重者甚至闭经。最常见的原因要考虑——宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)，又称阿谢曼综合征(Asherman syndrome)，由Asherman1948年首次报道，此综合征继发于宫腔内创伤性手术，也是人工流产(人流)术后的一种常见并发症。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

人流后宫腔粘连的诊断

临床表现：(1)病史:人流、人流或药流不全清宫手术均可引起宫腔粘连，特别是过度搔刮宫腔、吸宫时负压过高、吸刮时间过长、吸头或刮匙反复进出宫颈管、以及用不光滑的器械扩宫、手术器械消毒不严或子宫阴道存在炎症、术后并发宫腔感染等更易发生。(2)症状:由于子宫内粘连的部位和程度不同，临床症状不同。①闭经(或月经过少) : 宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，约占60% ～ 90%，时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血; 宫腔部分粘连者则表现为月经过少，但月经周期正常。②周期性腹痛:一般发生于人流吸宫术或刮宫术后1 个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛门坠胀感，重者坐立不安，行动困难，还会出现里急后重的感觉，疼痛一般持续3 ～ 7 d 后逐渐减轻至消失，并有周期性发作渐进加重。③继发不孕与反复流产、早产:由于宫腔粘连子宫内膜受破坏，子宫容积减小，可影响胚胎正常着床而致不孕; 即使受孕也可影响着床后的胚胎、胎儿生长发育，以致流产与早产。(3)体征:完全宫颈管闭锁伴有经血潴留的患者有下列体征，下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。盆腔妇科检查，子宫胀大并有明显压痛、宫颈举痛、附件增厚有压痛，有时骶子宫韧带及宫旁组织亦有压痛。少数重者后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血。如果患者无经血潴留，则往往无体征。

辅助诊断：(1)内分泌检查:基础体温、血清性激素测定、超声均证实卵巢功能正常并有排卵及周期性改变，但行雌、孕激素人工周期则无撤退性出血，证实闭经、月经过少为子宫原因所致。(2)经血潴留检查:超声检查发现宫腔线分离，宫腔内有不规则的液性暗区；探针检查是最简单、也是最常采用的方法，探针检查可发现子宫颈内口有阻力或宫腔有狭窄不对称感，不易探入或达不到宫底，如是宫颈内口粘连，探针插入宫腔后即有暗红色不凝血流出。(3)子宫内膜受损检查:① 超声检查发现，部分宫腔粘连时，子宫内膜厚薄不均，宫腔粘连处宫腔线消失，内膜菲薄，粘连处以外内膜回声正常; 宫腔广泛粘连时，宫腔内膜薄，呈细线状，内膜线中断，无周期性改变，或为不规则强回声。②子宫碘油造影，宫腔见有狭窄环、边缘不整齐的充盈缺损、宫腔变形不规则或根本不显影，碘油造影不但可确诊是否存在宫腔粘连，还可同时确定粘连部位或粘连范围。③宫腔镜检查，不仅能对粘连的部位、范围作出诊断，而且还能对粘连的组织类型和程度作出诊断，是优于其他的更准确可靠的检查方法，已成为近年来诊断宫腔粘连的主要手段。宫腔粘连在宫腔镜下所见: 宫腔前后壁粘连在一起，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连3 种。内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，多为白色、柔软的带状物与子宫前后壁相连，粘连广泛时可呈“竖琴”或“布帘”样形态，粘连带一般质脆柔软，易于分离，断裂的膜状粘连带残端一般无活动性出血。纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，有子宫内膜覆盖，因此表面光滑，质地坚韧，呈柱状，质韧而有弹性，不易分离，离断后的断端粗糙、红色，可见血液渗出或有活动性出血。结缔组织性粘连是一种瘢痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜覆盖，较粗糙，质韧而硬，多粗大呈不规则形状，分离后的断端色苍白无出血。

人流后宫腔粘连的治疗

宫腔粘连的处理原则: 主要有手术分离粘连，促进子宫内膜生长，防止再粘连等。

手术分离粘连：宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是直视下有针对性地分离或切除宫腔内粘连，使患者术后恢复正常月经，改善妊娠及分娩结局的标准方法。主要有机械性手术和能源器械性手术，其手术目的为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损害。(1)宫腔镜剪刀分离法:用可弯曲的半硬剪或硬剪，自宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当宫腔全部闭锁时，应自宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔，游离出宫角部。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。宫腔镜剪刀切除法的优点在于: ①机械分离粘连，可提供良好的标志，特别对于接近肌层的粘连，切割至肌层时可观察到出血，提醒术者停止切割，避免子宫穿孔。②广泛粘连时，正常健康子宫内膜较少，保留正常子宫内膜很重要，剪刀切除法没有电能或激光切除所致的瘢痕形成和破坏正常子宫内膜。缺点为有时使用半硬剪时操作困难，特别当切割后壁粘连时，剪刀咬合不好时，切割粘连不够锋利。(2)宫腔电切镜切除法:通过使用针状、环状电极进行IUA 分离术，由于严重粘连所致的宫腔狭窄、闭锁，宫腔膨宫术野小，电切手术操作非常困难，稍有不慎易并发子宫穿孔与邻近脏器损伤。用前倾式环形电极直接分离或切除粘连，术时难以确定粘连从何处开始，粘连与子宫肌肉之间的分界标志可能消失，切割较深时，部分子宫内膜在分离粘连时被刮除，故需注意电能引起的瘢痕和对临近正常子宫内膜的损伤。宫腔的粘连带一般无血管，而切达子宫肌层时会出现小血管出血，可电凝止血，同时提醒术者停止切割。针状电极作子宫腔切开术，适用于宫腔粘连致密瘢痕化，使宫腔狭小。无月经者，用针状电极沿子宫长轴划开4 ～ 5 条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。子宫粘连使子宫腔变形、狭窄，宫腔闭锁者尤甚，手术操作难度大，容易发生子宫穿孔。因此，术中最好应用腹腔镜和超声联合监护。

术后再粘连的预防

预防复发的措施包括:(1)放置宫内节育器: 术后常规置放宫内节育器( IUD) 一直是广泛使用并认为有效的预防术后粘连的方法，一般至少放置3 个月。(2)放置球囊导尿管:术后宫

腔内持续放置Foley 球囊导尿管10d，认为Foley 尿管是一种更安全、更有效的预防术后再粘连的方法。因为充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复及增殖; 而导尿管则可充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。(3)透明质酸钠或医用几丁糖: 透明质酸钠在组织液和结缔组织内大量存在，能够将受伤和正常的组织分隔开来，具有机械屏障作用，其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦。它可抑制成纤维细胞的移动和增生，抑制出血和渗出，减少

形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血纤维蛋白的沉积，促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织粘连的发生。用透明质酸钠凝胶联合明胶海绵条延长透明质酸钠宫内停留时间达7～10d。(4)羊膜:分别于术后2 周用球囊导尿管、新鲜羊膜移植片、干羊膜移植片预防术后再粘连，术后2 ～ 4 个月再行宫腔镜检查，观察结果显示用羊膜组粘连复发明显改善，新鲜羊膜组比干羊膜组改善更明显。

促进子宫内膜生长措施

   （1）雌孕激素周期治疗:采用雌孕激素周期疗法能促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，通常雌孕激素周期治疗时间为2～3个月。大部分主张雌孕激素序贯治疗，即最后5～10d加用孕激素；一部分主张只给予雌激素。宫腔粘连术后雌激素用量及时间也是值得探讨的问题。目前报道，戊酸雌二醇(补佳乐)每日4～9mg不等或结合雌激素(倍美力)2.5 mg，或连续3 个月后加孕激素效果较好。(2)血管扩张剂:内膜血流灌注的缺乏可导致内膜对雌激素刺激无反应，因此，多数学者认为改善内膜血供可促进内膜生长，如用小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂可以增加NO 的扩血管效应，增加内膜血供，促进内膜再生。文献报道2 例Asherman 综合征患者经阴道用枸橼酸西地那非(万艾可)25mg，4/d，共6～14d，内膜厚度明显改善，成功妊娠。(3)生长激素: 生长激素用于难治性内膜反应不良已有报道。

术后与生育的衔接

IUA 手术后的随访形式及时间：IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素，IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。文献报道较多的是,每月1次随访直至3个月,其后每6个月1次至1年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态 进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前对于TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，术后2-3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。评估内容还应包括月经 周期及经期。

生育策略：(1)轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗；(2)中、重度IUA，治疗后子宫内膜厚度(增殖晚期)达到7mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗；子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素，IVF过程中,子宫内膜厚度>9mm时临床妊娠率明显增加。尽管研究认为子宫内膜厚度在增殖晚期达到7mm是实施辅助生殖技术的基本条件，但是临床实际中，子宫内膜厚度≥6 mm时,IVF的妊娠率可达67.7%，而内膜厚度<6mm时,妊娠率仅为28.6%< span="">。由于中、重度IUA患者TCRA术后子宫内膜厚度很难达到7mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是3.7mm，因此，依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。

中、重度IUA患者IUA分离手术后，虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育，及时处理相应的产科并发症尤为重要。