过敏性紫癜性肾炎的诊断与治疗

   过敏性紫癜（Allergic purpura）是以变态反应所致的广泛的无菌性毛细血管炎为病理基础，包括皮肤粘膜紫癜，关节疼痛，胃肠道病变，肾脏损害。其中肾损害见于20% — 40%的患者,是影响患者预后的主要因素。多见于儿童，平均５—６岁，87％患者发生在20岁之前，男女无差别，在儿童肾病中，HSPN仅次于AGN，NS居第三位。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

   本病轻型患者自然病程经过良好，重症患者，缺乏特异性治疗，预后较差，但较少见。根据过敏性紫癜性肾炎的临床表现，类似于中医学的“葡萄疫”、“肌衄”、“发斑”、“斑疹”、“尿血”、“水肿”、“虚损”等范畴。

临床表现

   从肾脏病的角度划分可分为肾外症状和肾脏症状两个方面。

   肾外症状：特异性皮疹，高出皮面出血性皮疹,压之不褪色,主要对称分布于下肢及臀部，4—6周后逐渐消退。大多数病例皮疹可有1—3次反复；个别可连续发作达数月甚至数年，后者常并发严重的肾炎，预后欠佳。非游走性关节肿痛约占2/3，多发生在膝踝关节，偶尔发生在腕和指关节。约半数有腹痛，呈阵发性绞痛，多伴恶心呕吐，可合并黑便、稀便。少数病例以胃肠道症状为首发症状。

   肾脏症状：重要表现为血尿及蛋白尿。其可发生在任何时间，但常发生在上述症状的2—3周内，少数在2月后才出现，个别见于出疹后两年。伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。但应注意少数患者起病时无皮肤紫癜，也无胃肠道和关节症状，仅有肾脏损。

临床诊断

   必须具备过敏性紫癜的特征和肾炎的特征才能明确。由于本病有特异性皮疹、关节肿痛、胃肠症状和肾炎的特点，因此诊断并不难。个别不典型的病例，有时诊断较难，应仔细询问病史及细致的临床观察，应与狼疮性肾炎、急性肾炎、IgA肾病及药物过敏所致间质性肾炎相鉴别。肾穿刺活组织检查有助于本病的诊断，其免疫荧光特征为以IgA为主的免疫球蛋白。

病因病理

   本病的发生可有多种原因引起，但直接病因一直未能明确。约有1/3的患者发病前有上呼吸道感染史，但未能证实与链球菌感染有关；部分患者有过敏史；有的患者发病前与某些药物（抗生素、磺胺类、解热镇痛药、镇痛剂、抗痨药等）、食物、寒冷、外伤、昆虫叮咬或花粉吸入有关。其病理机制属Ⅲ型变态反应。

   病理改变以肾小球系膜增生性病变为主,常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。

   免疫病理　以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,除IgA沉积外,多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,IgG和IgM分布与IgA分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA沉积,经常合并C3沉积,而C1q和C4则较少或缺如。

   近年来我们从中医的理论与临床实践中认识到敏性紫癜性肾炎主要是由于先天禀赋不足，复感外邪而发病。其先天阴虚质燥，营血之中已有伏火，复受风热、温热或药毒之邪，从而两热相搏，血热炽燔，灼伤肤络，血溢肌表则发为紫癜。正如《证治汇补》中所云：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于肌肤而为斑。”若热毒内扰胃肠，阻遏气机，损伤肠胳，则腹痛、便血；热毒深入下焦，灼伤肾（膀胱）络，血渗尿中而出现尿血；热扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿。若热毒内蕴，久留不去，以致津伤液损不能生气；或尿血反复不已，蛋白久漏不止，则血虚精亏无以化气；或病久七情内变，忧思气结伤脾，则脾虚运乏无以生气，均可进一步导致气虚。临床上常因气虚摄血无权，血液不循常道，于肌肤而成斑，渗于水道而为尿血。若疾病失治、误治，迁延不愈，则可出现气伤及阳，脾肾阳虚之病理机转，脾阳虚则不能运化水湿，肾阳虚则不能化气行水，皆可导致水湿停聚，泛溢肌肤而引发水肿；甚至可导致脾肾阳气衰微，则中焦升降反作，下焦开阖失度，溺毒内聚，浊阴上犯，以致出现尿少、尿闭、水肿、呕恶等重证，甚则浊毒入血犯脑，而现神昏谵语等之危笃证。正如《证治汇补》中所谓：“既关且格，必小便不通，旦夕之间陡增呕吐，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”

    此外，病程中热毒壅盛，烧炼其血，则血粘而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外。从而形成中医“瘀血”之征。病情久延，既使是热毒渐逝，以虚为要的患者，也可因阴虚血少脉涩；或气虚帅血、摄血无权，以致血滞脉中或溢于脉外，从而产生瘀血征。故瘀血是紫癜性肾炎贯穿始终的病机之一。

治疗

   1．西医治疗

   1.1  一般疗法：抗组胺药物，改善毛细血管通透性。

   1.2  对症：利尿，解痉止痛和Ｈ2受体阻滞剂。

   1.3  激素及免疫抑制剂：

   轻型：血尿，少量蛋白尿〈1g/24h， 无高血压，肾脏损害，轻度系膜增生，无小管间质损害，可与雷公藤1mg/kg.d，总疗程一年左右。

   中型：肉眼血尿，或镜下血尿，大量蛋白尿>2 g/24h，有高血压，或伴轻度肾功能损害，弥漫性系膜增生型/局灶节段硬化型，或伴毛细血管袢坏死，新月体形成<30%者，MP0.5冲击qd或qod×3次/1疗程。强的松　0.8—1mg /(kg·d)，服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5mg，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10 mg。雷公藤多甙　1 mg/(kg·d)。可加ACEI或ARB，总疗程不少于2年

   重型：临床表现为肉眼血尿，大量蛋白尿，高血压，肾功能损害,肾小球重度系膜增生或伴纤维素样坏死或大量新月体形成。MP0.8-1.0冲击，qd或qod×3次/1疗程(据病情可追加1疗程)。强的松1mg /(kg·d)，服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5mg，逐渐减量至隔日顿服维持量为隔日10 mg。CTX0.8—1.0g/次，静脉滴注，每月一次，连续6M后改为每3月一次，静脉滴注，累计<8-9克，或加MMF起始治疗剂量2.0 g/d×6个月；1.5g/d×6个月；1.0g/d×12个月。总疗程2年以上。

   1.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。可用于以上各型的治疗和慢性期的治疗。

   2.中医辨证治疗

   2.1 风热夹瘀 症见突然发病，发热咽痛，皮肤紫癜，或关节疼痛，腹痛，尿赤，舌质红，苔薄黄，脉浮滑有力等。治宜疏风清热，清营活血。药用消风散加减：荆芥、防风、生地黄、黄芩、丹皮、金银花、连翘、赤芍、小蓟、白僵蚕、茯苓。

   2.2 血热夹瘀 症见紫癜反复不愈，色泽鲜明，分布稠密，此起彼伏，尿色深红或暗红，高热烦燥，甚则神昏谵语，舌红或有瘀斑，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，凉血止血。药用清营汤合犀角地黄汤加减：犀牛角、生地黄、丹皮、赤芍、金银花、连翘、车前子、地榆、小蓟、白茅根。

   2.3 气不摄血 症见紫癜散在，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，头昏、心悸气短，倦怠乏力，纳呆，尿赤尿血，面浮肢肿，舌淡白胖嫩，脉弱。治宜健脾养血，益气摄血。药用归脾汤加减：

红参、生黄芪、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、桂枝、地榆、大枣、炙甘草。

   2.4 阴虚火旺 症见皮肤紫癜色红或紫红，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盗汗，舌红少苔或光剥少津，脉细数。治宜滋阴补肾，清热凉血。药用六味地黄丸加减：生地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻、茜草、旱莲草、知母、黄柏。

   2.5 脾肾阳虚 症见紫癜消退，面色恍白，神疲乏力，腰膝酸软，四肢欠温，纳呆便溏，遍身浮肿，甚至胸水、腹水，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。治宜温肾健脾，化气行水。药用真武汤加减：制附子、白术、茯苓、生白芍、泽泻、桂枝、山药、生姜。如出现面色晦暗，精神萎靡，嗜睡，脘腹胀闷，恶心呕吐，浮肿，尿少或尿闭，舌淡胖嫩苔白滑，脉沉细弱等脾肾阳虚，溺浊内聚的临床表现，治宜温阳降逆，通腑泄浊。药用温脾汤加减：制附子、大黄、红参、干姜、甘草、川厚朴、枳实。