胆囊切除术后--Oddi括约肌功能紊乱(SOD)

       (Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗，临床上认为这一部分病人是由于Oddi括约肌功能紊乱(SOD)造成的。

胆囊切除术后综合征

       SOD多见于胆囊切除术后的病人，其发病机制是胆囊切除后破坏了原有的排胆反射调节系统，造成胆道排胆功能的紊乱造成的，而且组成Oddi括约肌（SO）的三部分都有可能出现功能紊乱: ①胆总管下端括约肌; ②胆胰壶腹括约肌; ③胰管末端括约肌。在SOD患者中SO功能的变化通常有排胆阻力增加，时相性运动的频率改变，收缩的强度改变以及收缩的方向改变。主要表现为反复发作的右上腹或剑突下的疼痛, 有时尚伴有恶心、呕吐、嗳气，缺乏比较特异的症状体征。由于SO在腹腔中的位置深、体积小，其疼痛通常无法和邻近器官例如胃十二指肠的疼痛相鉴别，因而大多数时候会被医生误诊为胃肠炎治疗，只有在病情加重后出现胆总管扩张、一过性黄疸以及急性胰腺炎等症状时才有助于鉴别。在国际功能性胃肠病委员会(FGID)颁布的2005年罗马Ⅲ标准中对SOD作了详细的论述，指出SOD的诊断准确率在20－80％，总体诊断和治疗效果不满意，需要进一步研究和探索。

       SOD的诊断准确率不高的原因主要是缺乏非常有效的检查方法，在全世界绝大部分的医院中对SOD的诊断仍然主要依靠排除法。胆囊切除术后出现腹痛的病人需要进行以下程序：①行肝功、乙肝两对半、血常规、血尿淀粉酶、腹部超声等检查排除肝脏病变、胆道结石以及胆道梗阻等器质性病变。②行腹部CT检查排除胰腺炎、胰腺肿瘤以及壶腹周围肿瘤等疾患。③行胃镜、结肠镜以及上消化道造影等检查排除食管裂孔疝和胃十二指肠及结肠功能性疾病和器质性疾病。④行十二指肠镜排除胆道微小结石、胆道狭窄、胆管炎、十二指肠憩室、十二指肠乳头肿瘤等。⑤必要时还要排除肾结石等泌尿系统疾患等。如果这些检查均呈阴性结果，则最后诊断才考虑SOD，然而在实际临床诊断过程中很难完成所有上述建议的检查，诊断很大程度上依靠医生的经验，主观成分较明显，这通常容易导致许多误诊，而且给病人造成了很大的经济负担以及不必要的侵入性检查伤害。另外由于SOD公认最有效的治疗方式是内镜下十二指肠乳头切开（EST）, 这是一种切断和废除SO的治疗方法。然而不幸的是在对胆囊切除术后腹痛的病人治疗中，EST正在被许多医生过度使用，而且通常是没有获得非常可靠的诊断依据下进行的。EST手术会导致比较严重的远期副作用例如返流性胆管炎、胆管癌等，随着人们对SO功能的认识日益深入，保存SO正常生理功能越来越成为学术界的共识。虽然少数医院进行内镜下SO测压可以简化诊断程序和提高诊断准确性，但就目前来说SOD的诊断和治疗仍然不容乐观，对临床医生仍然是一个挑战。

       目前临床上能直接诊断SO功能的检查方法是内镜下SO测压术，由于该方法可直接测定SO的运动功能故目前被认为是最有价值的检查和研究方法，在临床上被认为是诊断SOD的金标准。测压方法有灌注导管法和微型换能器法，由于后者只能记录单方向、单点的压力因而无法动态观察SO的收缩与传导，故目前多采用低顺应性三腔毛细管液体灌注导管进行研究。其基本原理是微量注射泵向三腔管内注水，水从导管末端侧孔逸出时所要克服的压力即为SO压力。其检测的指标为SO 基础压、SO 基础收缩幅度、收缩频率与收缩时限及其时相性收缩传导方式。内镜下SO测压较为复杂，技术操作要求较高，而且许多因素都对该项检查造成影响或导致并发症出现：①由于SO测压检测的是压力，患者呼吸、胃肠蠕动、腹肌收缩等都可以将运动的压力变化传至胆管、胰管导致干扰，令结果失真；② 低顺应性三腔毛细管液体灌注导管因测压的特殊要求必须保持低硬度，故而其插管成功率仅60%～75%，远低于ERCP 95%以上的成功率，因此并非所有需要行内镜下SO测压的患者都能进行这项检查。③.由于灌注系统以5～7滴/分的速度不断滴入蒸馏水，可以使胰管内压力增高导致急性胰腺炎的发生，其发病率大约在30－60％，极大增加病人的痛苦甚至导致死亡。④另外SO测压的诊断敏感性率并不满意，国内外统计的诊断敏感性大约在30－80％，导致大量患者漏诊。正因为内镜下SO测压术操作复杂，结果易受干扰，并发症的发生率高而且诊断敏感性不高，所以应用于临床30余年来至今仅有少数大型医院装备，无法在临床普及。开发新的SO功能检查评估方法，加强SOD的诊断和治疗方面的研究已成为学术界的共识。