【医患沟通来回信0148】 医护人员小心纤维肌痛综合征

尊敬的刘湘源教授，您好！

我是您的同行，一名基层的普通外科医生，因为自己身体的原因，从今年3月开始一直关注着风湿免疫专业和类风湿关节炎疾病，经常通过网络了解类风湿关节炎的相关知识和国内医院对该疾病治疗基本情况。也正是通过网络多种不同途径，我对您有了非常深刻的印像，发现您是该领域一位非常有名的专家，在该领域具有非常高的造诣！今天，我带着一种忐忑的心情给您冒昧地写信，希望得到您的医疗帮助！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

今年3月下旬开始，我的手指及双拇趾经常出现针刺样疼痛，并感右腕轻度胀满不适，特别是在做手术后感觉更为明显，当时以为是手术劳累的原因，并不过分在意，认为一段时间后症状会消失。但随着时间的过去，症状并没有消失，手指及脚趾刺痛似有发作频繁及稍有加重，后来我开始警惕，担心患上类风湿关节炎。4月底，我先后在我自己医院及抚州市人民医院作了风湿四项及抗环瓜氨酸肽抗体检测，结果正常，血尿酸检查正常，检查后继续采取观察的办法未作任何药物治疗。随着时间的推移，上述症状逐渐加重，到6月中旬又开始出现右膝及右踝关节活动时疼痛。6月20日，我特到南昌大学第二附属医院风湿免疫科就诊，化验类风湿因子、抗ccp、ANA谱、ANA谱3和ANCA谱等均正常，当时免疫科主任认为不存在类风湿关节炎和其他风湿病，未给予相关治疗。此后，右膝及右踝疼痛、脚后跟活动时疼痛有所加重，右腕部及右拇指及食指掌指关节活动时出现疼痛，而且肘部和左膝部关节区也有时出现短暂性刺痛但，很轻微和短暂。7月前往上海就诊，在上海六院行彩超及核磁共振等系列检查，超声所见：双侧腕、指间关节掌侧滑膜未见明显增厚，未见明显血流信号增多；双侧腕关节少量液，右侧腕关节背侧滑膜增厚，血流信号稍增多；双侧肘关节少量积液，滑膜未见明显增厚，屈肌总腱及伸肌总腱附着段未见明显血流信号；双侧膝关节滑膜未见明显增厚，未见明显血流信号，右侧膝关节髌上囊外侧积液，深度3.5mm;左侧骶髂关节滑膜及韧带区域可见异常血流信号，左侧RI 0.52,右侧RI0.5，左侧骶外侧动脉RI0.78,右侧骶外侧动脉RI0.81;双侧跟腱、跖底筋膜、髌韧带、膝关节内、外侧副韧带以及大转支肌腱附着处等下肢主要肌腱的附着段未见肿胀，未见明显异常血流信号。超声印象：（1） 右侧腕关节背侧滑膜增厚，血流信号增多；（2） 双侧腕关节少量积液，双侧肘关节少量积液，右侧膝关节髌上囊外侧积液；（3） 双侧骶髂关节区域可见异常血流信号，建议进一步检查。根据超声检查，又行骶髂关节核磁共振、CT等检查，CT检查诊断骨盆退变；MRI诊断双髋及骶髂关节退变、右髋前上盂唇损伤变性、关节腔少量积液、双股骨大转子肌腱轻度变性、右股骨转子旁滑囊少量积液；血沉、高敏C-反应蛋白正常；HLA-B27阴性；仁济医院MRI骶髂关节正常。根据临床表现和系列检查，并征得本人意见，行甲氨蝶呤5片/周、白芍2片/次，每日2次、双氯芬酸钠缓释片2/日治疗。考虑到双氯芬酸钠8月初已经停用，经治疗，症状未见明显效果，且近一个多月来，又合并左膝、左踝、双足后跟部活动性疼痛和偶尔双肘关节活动时疼痛，同时又开始感左腕关节活动时有点痛，且左拇指掌指关节和左食指掌指关节也有活动性疼痛，呈现明显对称性特征。由于病情诊断到目前还未明确，治疗后症状未见明显缓解甚至有关节病变有增多且加重趋势，内心非常痛苦和担忧。今天斗胆向您请求帮助，希望在十月份能加上您的好，以便到北京能尽快请您帮我诊断和治疗！您是非常著名的风湿免疫学专家，找您看病的太多，而且您的教学科研等事物繁重，我当然知道我的要求有些过分，但无论如何请您帮帮我，以便能得到明确诊断和有效的治疗！ 急盼您的回复，祝您幸福、快乐！

廖先生   江西省抚州市临川区人民医院 2016-10-2

回复

廖先生：

您好！谢谢您对我的信任，在经过了这么多医院医生的诊治后把希望寄托在我身上，并寄予莫大的期望。

从您的整个发病过程和临床症状来看，我认为可能可能是“纤维肌痛综合征”和或骨关节炎，因为您为多发性关节疼痛及手指、足趾刺痛，伴有一定程度的焦虑和抑郁（外科大夫平时工作压力较大），所有化验均正常，也未发现明显的神经系统实质性病变，使用非甾类抗炎药物无明确疗效，虽然没有进行体格检查，但推断也许是纤维肌痛综合征，建议来就诊看看。当然，由于您出现了明显的关节积液、滑膜炎改变，影像学有关节退行性变及可疑滑膜炎改变，不能排除合并骨关节炎等其他疾病。

纤维肌痛综合征是一种以弥漫性全身疼痛为主要表现的，可伴有多种其他躯体症状及情感类疾病的疾病。其发病可能与基因、环境因素(如感染、心灵创伤)及心理与行为因素有关。调查数据显示，纤维肌痛在人群中的患病率可达2％~6.4％，且有增加趋势。目前该病的诊断率低，确诊时间长，误诊、漏诊常见，除了医生重视程度不足外，由于缺少诊断“金标准”，加之部分患者临床表现复杂，更使得诊断困难重重。

一般来说，纤维肌痛综合征临床表现主要包括以下几个方面：1、疼痛：全身广泛存在的疼痛是主要特征。起病隐匿，疼痛呈弥散性，很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。2.压痛：唯一可靠的体征即全身弥漫分布的19个压痛点。身体19个部位包括：左、右肩部；左、右上臂；左、右前臂；左、右髋部；左、右大腿；左、右小腿；左、右颌部；胸部、腹部、上背部、下背部和颈部。3.疲劳及睡眠障碍：约90％以上的患者主诉易疲劳，约15％可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90％~98％的患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒、甚至失眠等。精神紧张、过度劳累及气候变化等均可加重上述症状。4.神经、精神症状：情感障碍是常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。一半以上患者伴头痛，以偏头痛最为多见。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。5.关节症状：患者常诉关节疼痛，但无明显客观体征，常伴有晨僵，活动后逐渐好转，持续时间常>1h。6.其他症状：约30％以上患者可出现肠激惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。实验室检查常无明显异常。

关于治疗，目前主要以药物治疗为主，但辅以非药物治疗。药物治疗包括：1、抗抑郁药：为首选药，可明显缓解疼痛，但对压痛点的改善效果不理想。这些药物包括:（1）三环类抗抑郁药：可明显缓解全身性疼痛，改善睡眠质量;（2）5-羟色胺再摄取抑制剂:疗效不优于三环类抗抑郁药，（3）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀对伴或不伴精神症状的患者均可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。（4） 高选择性单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺可缓解疼痛，调节情绪; 2、肌松类药；3.第2代抗惊厥药；4.镇痛药：曲马多有效， 5.非麦角碱类选择性多巴胺受体激动剂：普拉克索对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。6、镇静药：镇静催眠类药可以缩短入睡时间,改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。非药物治疗包括：宣教、认知行为疗法和操作行为疗法、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩、低中频电疗、局部痛点封闭等。

祝愿您早日明确诊断，走出困扰!

熊丽桂（952341933@qq.com） 刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-10-10